在門診，跟病人看完影像、討論好要怎麼處理之後，最常被追問的其實不是治療，而是這一句：「醫師，我又沒有亂吃，為什麼我會長結石？」

這個問題值得好好回答。結石跟多數疾病不太一樣，它會復發，而且復發率不低。開刀處理的是這一次，要減少下一次，就得先知道它是怎麼來的。

一句話的答案：尿液太濃

我常常這樣跟病人解釋。腎臟每天把血液裡的廢物濾出來、溶在尿液裡排掉，這些廢物裡有幾樣是會結晶的，像鈣、草酸、尿酸、磷酸。只要它們在尿液裡的濃度夠低，就會乖乖溶著被排出去；一旦尿液變濃、超過能溶解的上限，就會開始析出結晶。結晶黏在一起愈滾愈大，就成了結石。

道理就跟把糖不斷加進一杯水裡一樣：水夠多，糖化得掉；水不夠，杯底就開始積糖。

四格流程圖說明腎結石的形成：第一格尿液檢體杯裡漂著許多細小顆粒，標示尿液過飽和、水分太少或結石材料太多；第二格顆粒開始結成小晶體；第三格晶體長大並黏聚成團；第四格腎臟剖面圖中一顆結晶卡在腎盞內逐漸形成結石。第二格下方另有一條支線標示小結晶也可能隨尿排出。下方三個欄位列出影響因素：水分與材料的比例、尿中的檸檬酸鹽等防結晶物質、尿液酸鹼度。最下方結語寫著尿液太濃不一定就會長結石，結晶留下來才有機會繼續長大 — 結石不是一次長出來的，是這四步慢慢走完的。留意第二格下面那條支線：**多數結晶其實隨著尿就排掉了**。

不過中間還有一步常被跳過：結晶不一定會變成結石。尿液檢查驗到結晶是很常見的事，它們多半就跟著尿排掉了。真正長成石頭的，是那些留在腎臟裡、沒被沖走的。這也是「多喝水」有用的原因，它同時在做兩件事：把尿沖淡，也把還沒長大的結晶沖出去。

所以「為什麼是我」的第一層答案，往往很樸素：你的尿液長期偏濃。可能是喝水不夠、流汗太多、工作環境太熱，也可能只是忙到忘記喝。台灣的夏天，戶外工作的人特別吃虧。

但這只是第一層。第二層才真正決定你要怎麼預防，也就是析出來的到底是什麼東西。

四種常見的結石成分

草酸鈣結石：最多的一種

大約七到八成的結石都屬於這一類，它也是最容易被誤解的一種。

它由鈣和草酸結合而成，所以很多病人一聽到就說：「那我以後不吃鈣了。」這樣做是錯的，而且可能讓事情更糟。理由我放在下面「三個誤解」那一節，那是這篇最重要的部分。

草酸來自食物，像菠菜、堅果、巧克力、濃茶、甜菜。但除非長期大量偏食，單靠某一樣食物通常不足以造成結石。

同樣是草酸鈣，長相差很多

草酸鈣還分成雙水草酸鈣和單水草酸鈣兩種，外觀和硬度都不一樣。

游標卡尺旁的一堆結石碎粒，顏色偏淡黃與米白、略帶半透明，表面布滿細小的結晶顆粒，整堆寬度約一公分 — **雙水草酸鈣**：顏色淡、半透明、表面滿是結晶顆粒，亮晶晶的。質地比較脆，雷射一打就碎。這是門診最常見的樣子。

游標卡尺旁的四顆結石檢體，深褐色帶琥珀光澤，表面凹凸多角，卡尺刻度顯示整組不到一公分寬 — **單水草酸鈣**：深褐色、表面光亮、質地緻密結實，比雙水的硬得多。**體外震波常常打不動的就是這一種。**

這個差別不只是外觀而已。國際指引把單水草酸鈣列為震波難以擊碎的成分之一，所以同樣被告知「你長的是草酸鈣結石」，兩個人做體外震波的結果可能完全不同。

結石的硬度怎麼影響治療選擇：三種腎結石治療怎麼選

游標卡尺旁的一大堆結石碎粒，顏色從米白、土黃、灰褐到接近黑色都有，形狀大小也不一致 — 實際取出來的結石常常是混合的，顏色從米白、土黃一路到接近黑色。所以**光看外觀沒辦法確定成分**，外觀只是線索，要配合影像和尿液檢查才能判斷。

尿酸結石：跟代謝有關，而且會躲

尿酸結石的關鍵不只是尿酸高，還有尿液偏酸。酸性環境讓尿酸難以溶解，容易結晶。

這一類跟整體代謝狀況的關係很密切。肥胖、糖尿病、痛風、高普林飲食（內臟、紅肉、部分海鮮、啤酒）都會增加風險，研究也發現糖尿病人的尿酸結石比例明顯較高。

還有一種情況很容易被忽略：有些降尿酸的藥，反而會讓尿酸結石更容易形成。因為它讓血中尿酸下降的方式，是把尿酸倒進尿裡，抽血報告變漂亮了，尿液的負擔卻變重了。

哪一類藥會這樣、該怎麼處理，還有為什麼尿酸結石是四種成分裡唯一有機會用藥溶掉的一種，這些我另外寫一篇專文詳談。

它還有一個很麻煩的特性：在 X 光片上照不出來。

這件事在臨床上造成過不少誤會。病人做了 X 光說「沒有石頭」，症狀卻一直好不了，最後安排電腦斷層，才發現石頭一直都在。下面這張圖是我以前遇過的案例，左邊是 X 光、右邊是電腦斷層，同一個病人、同一天：

同一位病人的三組影像併排：左側的腹部 X 光片完全看不到結石；中間是腎臟示意圖，畫出結石所在的位置；右側的電腦斷層以黃色箭頭指出兩顆結石，下方另有四張內視鏡畫面顯示黃褐色的尿酸結石 — 左邊的 X 光完全看不到石頭，右邊的電腦斷層一照就現形（黃色箭頭）。尿酸結石就是這樣被漏掉的。

取出來之後，它的長相也跟草酸鈣完全不同：

游標卡尺旁的尿酸結石檢體，呈鮮明的橙黃色，部分帶有紅色斑點，表面較為圓鈍，卡尺刻度顯示整組不到一公分寬 — 尿酸結石的橙黃色很好認，跟上面那組深褐色的草酸鈣擺在一起，差別一眼就看得出來。顏色來自尿酸本身的結晶。

顏色的範圍其實不小，從金黃到橘紅都有：

游標卡尺旁的一排結石碎粒，呈金黃色與土黃色，表面帶有層層堆疊的紋理，整排寬度約一公分 — 偏金黃色、看得到層層堆疊紋理的尿酸結石。

游標卡尺旁的一排結石碎粒，呈鮮明的橘黃色並夾雜淡色斑塊，表面凹凸不平，整排寬度約一公分 — 同樣是尿酸結石，這一組偏橘紅。**共同點是那個溫暖的黃橙色調**，跟草酸鈣的深褐、感染性的灰白都分得開。

感染性結石：細菌養出來的

有些細菌會分解尿素、讓尿液變鹼，在這種環境下長出來的就是磷酸銨鎂結石，也叫鳥糞石。這類結石有兩個特點：長得快，而且常常長成佔滿整個腎盂的鹿角狀。

它跟反覆泌尿道感染是互為因果的。感染造就結石，結石又窩藏細菌，讓感染怎麼治都治不好。所以處理這類結石，原則只有一個：要清得夠乾淨。留一點點就可能重新長回來，這也是為什麼感染性結石我會特別在意術後的追蹤影像。

它在內視鏡下的樣子，也跟其他結石很不一樣：

內視鏡畫面：腎臟內一顆乳白色、表面不規則的感染性結石，質地看起來柔軟，圖上標示「像麻糬一樣軟軟的感染性結石」 — 乳白色、質地軟，用器械碰上去的手感真的很像麻糬，和草酸鈣那種硬實的顆粒完全是兩回事。

同一顆夾出來之後，長這樣：

綠色手術鋪單上一顆米白色的結石，形狀不規則像展開的翅膀，表面油亮濕潤，中央有幾個深色的小洞；上方的刻度尺顯示它大約一點五公分寬 — 米白、油亮、邊緣圓鈍，看起來就軟。中間那幾個深色小洞是雷射留下的。**它太軟了，雷射打下去只是穿孔，整顆碎不開**，最後是用夾子把它慢慢拉出來的。這跟前面那顆一打就碎的雙水草酸鈣，完全是兩種東西。

綠色手術鋪單上橫放的檢體試管，管內從頭到尾塞滿米白色的片狀結石碎屑，質地看起來鬆散易碎 — 清乾淨一顆感染性結石，常常就是這麼一整管。**「清得夠乾淨」在這類結石上不是形容詞**，留一點點，細菌就在那裡等著重新長起來。

綠色手術鋪單上一顆完整取出的感染性結石，長條狀、蠟黃色，表面濕潤光滑，看起來柔軟有黏性 — 完整取出來的感染性結石。蠟黃、濕潤、看起來就軟，這個外觀在門診很好認。

不過，碎成一片一片的不一定就是感染性結石，像這種：

游標卡尺旁一堆灰白到米白色、一片一片薄層狀的結石碎片 — 打碎後是灰白色、一片一片的薄層，外觀比較像磷酸氫鈣，不一定是感染性結石。光看外觀分不太出來，要確定還是得化驗。

感染性結石為什麼難處理、手術前後要注意什麼：感染性結石是什麼？細菌養出來的石頭，為什麼特別難處理

胱胺酸結石：天生的

這一類不到百分之一，是先天的基因缺陷造成的。這類病人通常年輕就發病，而且會反覆發作，需要長期的專科追蹤與藥物控制。門診遇到年紀輕輕就反覆長結石的病人，我們會把這個可能性放進來一起考慮。

三個我在門診一直重複的誤解

誤解一：「我要戒鈣」

這一點我要特別說清楚，因為它跟直覺完全相反。

飲食中的鈣在腸道裡會先跟草酸結合，讓草酸跟著糞便排掉，而不是被吸收進血液、再進到尿裡。你把鈣戒掉，腸道裡就沒有東西去綁草酸，尿中的草酸反而會上升。

左右兩格示意圖，上方是腸道剖面，下方血管連到腎臟。左格腸道裡有許多白色小球（鈣）和橘色晶體（草酸）黏在一起，從腸道出口排出去，血管裡是空的，腎臟乾淨；右格腸道裡幾乎沒有白色小球，橘色晶體穿過腸壁進入血管，隨血流到腎臟，在腎盞裡堆積成團 — 示意圖。白色是鈣、橘色是草酸。吃進去的鈣會在腸子裡把草酸綁住，一起排掉（左）；把鈣戒掉，草酸沒有東西綁，就被吸收進血液，再從腎臟濾到尿裡，尿一濃就結成石頭（右）。紅色管子代表血流，是簡化的畫法。

所以國際指引的建議，是維持正常的鈣攝取，每天 1,000～1,200 毫克，而且要從食物中、隨餐吃。

至於鈣補充劑，空腹另外吞一顆鈣片，效果跟隨餐吃的食物鈣並不一樣。如果你正在吃，值得跟醫師確認一下時機和劑量。

誤解二：「我喝水明明不少」

其實喝多少，不等於排多少。流汗、呼吸、環境溫度都會把水帶走，喝 2 公升，尿量可能只有 1.2 公升。

我個人在門診不太問病人「你一天喝幾杯水」，因為多數人估不準，而且會不自覺地往多的講。我改問尿的顏色：淡黃色到接近透明才是夠的，顏色偏深就是不夠。這個指標不需要任何器材，隨時可以自己檢查，而且騙不了人。

接近透明淡黃黃深琥珀

夠不夠

上廁所時看一眼就好。顏色只是大概的參考，螢幕顯示的顏色也會有點落差。

誤解三：「我吃很清淡了」

病人說的「清淡」，通常是指少油少肉。但對結石來說，鹽往往比油更關鍵。

高鈉會讓腎小管少回收鈣，尿鈣因此上升。指引建議每天食鹽控制在 4～5 公克，偏偏台灣的外食、湯麵、火鍋、醬料，一餐就很容易超標。所以我會跟病人說：油可以之後再談，先從湯不要喝完開始。

所以，你該做的第一件事

如果有結石排出來、或是手術取出來，把它留下來，帶去給醫師看。

一隻手拿著一支透明的小試管，管子裡躺著一排深淺不一的褐色結石碎塊 — 排出來或取出來的石頭，裝在小罐子裡帶來就可以。顏色和質地，就是判斷成分的第一條線索。

前面講的四種成分，成因完全不同，預防策略也完全不同，有些甚至是相反的：尿酸結石要調整尿液的酸鹼、感染石要處理細菌、草酸鈣結石要看飲食和尿鈣。不知道成分，所有的預防建議都只能是通則。

但有件事要先講清楚

網路上常看到「排出的石頭一定要送成分分析」。這句話的方向沒錯，但在台灣的實際情況裡常常做不到。結石成分分析並不是每家醫院都有的項目，也不是常規會送的檢查，我自己的醫院就不是常規送驗。

那留下來還有意義嗎？有，而且意義不小：

醫師可以直接看。外觀不能確定成分，但顏色和質地是有用的線索，前面那幾張照片講的就是這件事
遇到特定情況，醫師會安排送驗。像是年紀輕就反覆發作、清乾淨後短時間內又長、懷疑是感染性或胱胺酸結石，這些情況下知道成分會直接改變治療方式，那就值得特地去送
不送驗也能推測。電腦斷層的密度（Hounsfield 值）、尿液的酸鹼值、血中尿酸、尿液細菌培養，這幾項合起來，就能判斷得八九不離十

所以務實的做法，是留下來交給醫師，讓醫師決定這一顆需不需要送驗。隨手沖掉的話，就連線索都沒有了。

完整的預防策略，包括喝水的目標量、飲食怎麼調整、追蹤的節奏，在術後照護那篇有詳細說明：軟式輸尿管鏡碎石術後這一週

下次石頭出來，記得留下來

不管是哪一種成分，結石的起點都是尿液太濃，這是共通的前提。但真正決定你該怎麼預防的，是結石的成分，不同的結石對策完全不同，有時甚至相反。其中我最想提醒的是不要戒鈣，這個直覺是錯的，正常攝取鈣反而是在保護你。

下次如果有石頭排出來，或是手術取出來，記得留下來交給醫師。成分分析在台灣雖然不是常規項目，但外觀、影像上的密度，加上尿液檢查，合起來就能推測。知道自己為什麼會長，才有辦法談怎麼不再長。

參考來源

EAU Guidelines on Urolithiasis — Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention（歐洲泌尿科醫學會官方指引：鈣 1,000～1,200 毫克、食鹽 4～5 公克、飲水目標）
AUA Guideline — Medical Management of Kidney Stones（美國泌尿科醫學會官方指引）
Urinary stone composition analysis and clinical characterization of 1520 patients. Sci Rep. 2021（1,520 位病人的結石成分分析：草酸鈣 77.5%、感染石 7.6%、尿酸 5.3%、胱胺酸 0.9%，並分析尿液酸鹼與糖尿病的關聯）