腎結石常見問題 14 問：幾公分排得出來、不痛要不要處理

這要看石頭多大，也要看它卡在哪裡。

這裡講的「自己排出來」，是指不用開刀，讓石頭自己從尿裡出來。等它排的這段期間，通常會配合吃排石的藥、大量喝水，不是什麼都不做乾等。

下面這張表說的是已經掉到輸尿管裡的結石，還待在腎臟裡的不算。資料來自英國、澳洲等四個國家、71 家醫院、2,518 位病人的大型研究（MIMIC 研究）：

位置也有差。同一份研究裡，卡在輸尿管上段的約 52% 排得出來，中段約 70%，下段約 83%，越靠近膀胱越容易出來。所以同樣大小的石頭，卡在上段的機會又更低一些。

另一份 172 人的研究，大方向也一樣：0.5～0.7 公分約 60%，0.7～0.9 公分約 48%，超過 0.9 公分約 25%。

瑞典也有一份 392 人的研究，用電腦斷層量石頭的寬度，分得更細，寬度超過 0.65 公分的只有約 9% 排出。不過那一組只有 23 個人，量的又是寬度。寬度通常比長度小，同樣寫 0.65 公分，實際的石頭其實比較大，所以我只拿它當參考。

很多人接著會問要等多久。另一份經典研究測到的平均時間是：0.2 公分以下約 8 天，0.2～0.4 公分約 12 天，0.4 公分以上約 22 天。最後有排出來的人裡，大約 95% 是在 4 到 6 週內排掉的。等超過這段時間還沒排，就該回診討論要不要處理。

不過這不是叫你在家等 6 週再來。在我們醫院，急診看過之後會主動幫你約泌尿科門診；如果是在別家醫院看急診，也記得自己掛泌尿科。一定要回診，安排追蹤檢查，確認結石到底有沒有排出來。我常跟病人說，不痛了，不代表石頭已經排掉。石頭停在輸尿管裡不動的時候，也可能不太痛，腎臟卻一直在積水，這種情況可以看三個差點洗腎的人。

排石如果順利，可以完全沒有感覺；不順利的話，就是下一題要講的了。

症狀跟結石待在哪裡很有關係。

還在腎臟裡：多半沒感覺

結石還在腎臟裡的時候，大部分人完全沒有症狀，偶爾只有輕微血尿或感染。不過不痛不代表沒事，這點我在 Q6 會再仔細說。

掉到輸尿管：開始有感

輸尿管很細，結石一卡住、把路堵住，症狀就來了：

• 腰痛：多半是一陣一陣的絞痛，也有人只是悶悶痠痠的，而且跟姿勢無關，換姿勢不會變好，也不會變壞。每次持續多久都不一定。有人痛到在地上打滾，也有產婦說比生小孩還痛
• 血尿：約八成五的病人驗得到，但多半是要驗尿才看得出來的顯微血尿，肉眼看到鮮紅或茶色尿的是少數。反過來說，約一成五的人完全驗不到血，所以沒有血尿，也不能排除結石
• 急尿：尿意突然來，想憋也憋不住
• 頻尿：剛尿完沒多久又想尿，每次只有一點點
• 發燒、感染：尿液被堵住排不出去，細菌大量繁殖後跑進血液，引起全身性發炎

🚨 最後這一項要特別注意。結石阻塞又合併感染，可能很快惡化成敗血性休克，這是有可能致命的急症。發燒（尤其伴隨畏寒發抖）加上腰痛，不要等到明天再看。 為什麼這一項不能等，這篇用一個真實案例說明：發燒加上腰痛，為什麼不能等到明天

哪些症狀組合要想到結石、什麼情況要直接掛急診，還有為什麼有人打了止痛針還是痛，可以看這篇：痛到打了止痛針還是痛，該怎麼辦？

說穿了，起點就是尿液太濃。

鈣、草酸、尿酸這些物質，原本是溶在尿裡排掉的，尿液一濃就會析出結晶，越積越大，變成結石。喝水不夠、流汗多、工作環境熱，都會讓尿液變濃。

不過真正決定你該怎麼預防的，是結石的成分。草酸鈣、尿酸、感染性、胱胺酸這四種，成因和對策完全不同，有的甚至剛好相反。所以排出來的石頭要留下來，交給醫師。成分分析在台灣不是常規項目，但把外觀、影像密度和尿液檢查合起來看，就能推測出來。

四種成分各自是怎麼來的，還有三個最常見的誤解（包括「我要戒鈣」為什麼是錯的），我寫在這篇：為什麼我會長結石？從成因看懂自己屬於哪一種

不一定。要先判斷的是，這顆石頭有沒有機會自己出來。

如果是有機會排出來的（小顆、沒有症狀），可以先減輕不適，再密切追蹤：

• 每天喝水 2,500 毫升以上
• 依醫囑使用止痛藥、排石藥

但只要出現下面任何一項，就該考慮積極處理：

• 反覆的腰痛（腎絞痛）
• 發燒、感染
• 腎水腫
• 腎功能受損

目前臨床上的做法，侵入程度由低到高：

表上的大小只是大原則，實際適不適合，還要看石頭的位置、硬度和體型。例如腎臟下盞的石頭，震波的效果就比較差；輸尿管下段的結石，我們醫院目前以輸尿管鏡處理為主。

傳統開刀取石現在幾乎已經被取代了。它要在腰部劃一道很大的傷口，把腎臟剖開、取出石頭再縫回去，比較痛、復原慢、併發症也多，現在只剩極少數非常困難的案例才會用到。

經皮腎臟碎石則是把那道大傷口縮小到約 1 公分，用內視鏡從皮膚直接進到腎臟，把石頭打碎取出。它的清除率高，是處理大結石的主力。

軟式輸尿管鏡碎石更進一步，完全不用在體表開刀，細節在 Q12。卡在輸尿管的石頭，常用的是硬式輸尿管鏡，一樣從尿道進去、身上沒有傷口，細節在 Q11。

三種主流做法要怎麼選（適合的大小、成功率、風險），完整的比較在這篇：軟式輸尿管鏡、體外震波、經皮腎臟碎石：三種腎結石治療怎麼選

如果你是健檢時意外發現、完全不痛的腎結石，通常不用急著開刀，但也不要放著不管。帶著報告來泌尿科，醫師會看石頭多大、在哪裡、腎臟有沒有積水，再跟你討論要追蹤還是處理。

報告上如果寫了積水，請在一週內帶報告來門診，不要拖。尿一直積在腎臟裡，時間拖久了，腎功能的損傷可能就回不來了。

這個問題很常見，也最容易被輕忽。

第一步還是一樣，先評估這顆石頭排不排得出來。

如果它的大小屬於排不出來的、但目前沒有症狀，你有兩個合理的選擇：

1. 觀察追蹤
2. 挑一個方便的時間主動處理

觀察追蹤要知道的數字

老實說，這件事沒有一個可靠的單一數字。

國際指引綜合多份研究，給的範圍很寬：追蹤期間出現症狀的比例從 7% 到 77%，需要手術的約 7% 到 26% 都有。研究也指出，結石的大小沒辦法可靠預測它會不會發作。

不過有一份 2022 年發表在《新英格蘭醫學期刊》的隨機對照試驗，給了一個相當直接的答案。

研究對象是正在為另一顆結石接受手術的病人，他們腎臟裡還有一顆 6 毫米以下、沒有症狀的小結石。一組在手術時順便清掉，另一組留著：

這裡說的「出事」，指的是因為結石掛急診、需要再次手術，或是結石長大。

順便清掉那顆小石頭，平均只多花 25.6 分鐘的手術時間，兩週內回急診的比例也沒有增加。

要提醒的是，這份研究的對象是「已經有結石病史、正在開刀」的人，屬於高風險族群，不能直接套用在健康檢查意外發現一顆小結石的人身上，研究規模也不大（73 人）。但它至少說明了一件事：沒症狀，不等於沒事。

不痛的結石一旦堵住，後果有多嚴重，要看身體還剩多少餘裕。我在「我又不會痛，為什麼要處理？」寫了三位病人的經過。

如果決定處理

大小約 1 公分以內的腎結石，體外震波和軟式輸尿管鏡都在考慮範圍，要看石頭的位置和硬度；1～2 公分的話，指引上震波也是選項，不過常要打好幾次，我比較傾向軟式輸尿管鏡（三種治療怎麼選）。軟式輸尿管鏡是從尿道進到腎臟，用雷射把石頭打碎，身上沒有傷口，住院原則上是三天兩夜。因為目前不痛，可以挑一個方便的時間安排。想先了解它怎麼做，可以看這篇：軟式輸尿管鏡怎麼沒傷口打碎腎結石？

想請醫師看看你的報告：門診時間與掛號

就是大家俗稱的「打石頭」。機器用一個橢圓形的反射器把震波發射出去，再靠 X 光定位，讓震波聚焦在體內的結石上。

因為震波跟身體表面的接觸面積大，所以不會傷到皮膚，也不會引起劇烈疼痛。石頭被震碎成小塊之後，術後要靠大量喝水，讓碎片跟著尿液排出來。

實際過程是什麼樣子

你只要躺在治療床上，整個流程一到兩個小時，真正打震波大約半小時到一小時，沒有傷口，也不需要住院。之後可能會有皮下瘀青（黑青）和血尿。少數人腎臟周圍會出血形成血腫，有症狀的大約 500 人有 1 人，多數休息觀察就會慢慢吸收；震完幾天內腰痛愈來愈厲害、頭暈、臉色發白，要馬上回醫院。術後要搭配排石藥、大量喝水，部分人當天就能回去上班。

絕對不行

• 懷孕：定位用的 X 光和震波，對胎兒有已知和未知的風險
• 凝血功能異常：術後可能大出血，要先矯正好才能做
• 結石附近有動脈瘤（例如腎動脈或主動脈）：震波可能傷到動脈瘤

效果會很差或不建議

• 結石超過 1 公分：1～2 公分常要打好幾次，我比較少建議；超過 2 公分更不建議
• 輸尿管下段的結石：指引上震波也是選項，不過我們醫院目前處理下段結石以輸尿管鏡為主
• 結石位在下腎盞，而且超過 1 公分，或下腎盞的角度很陡、出口很窄（碎了不容易排出來）
• 過去有腎臟出口或輸尿管狹窄的病史
• 體型過胖，定位困難
• 正在感染中
• 正痛得厲害、止痛藥壓不住的時候

最後一條常有人問，我的考量是這樣：在我們醫院，震波只能排在平日上午，沒辦法緊急安排；而且震波只是把石頭打碎，碎石還要花時間排掉，沒排掉之前阻塞還在，一樣會痛，緩不濟急。我也遇過幾位病人，震波後反而更痛。不過急性期如果止痛藥控制得住，X 光又看得到結石，還是可以考慮震波；痛到壓不住的話，就不適合。

說句實話，震波後不一定會碎，碎了不一定會排，排的過程還可能堵住輸尿管。

震波的優點是不侵入、不用住院，所以還是很多人的第一選擇。只是清除率確實不高，而且會失敗，常常跟運氣無關，是腎臟本身的構造決定的。

你可以把腎臟想成一間房子。結石大多是在腎盞（房間）裡形成，經過漏斗狀的走廊來到腎盂（客廳），最後從腎盂輸尿管交接處（大門）排進輸尿管。

這一路上，有四個地方可能卡關：

• 出口太窄：腎盞的出口太小，石頭再碎也出不來，甚至有出口完全閉鎖的案例
• 結石太硬：有些成分硬到震波打不動，連雷射都很難打碎
• 路程太遠：下腎盞如果連著一條很長的漏斗狀走廊，碎片很難走完全程
• 角度太斜：結石有重量，位在下腎盞就得「爬坡」才出得來，坡太陡就上不去

接下來還有兩條路可以走：經皮腎臟碎石，或是軟式輸尿管鏡碎石。

經皮腎臟碎石的清除率比較高，但有些人並不適合，例如：

• 年紀大、共病多
• 正在服用抗凝血藥物
• 病態肥胖

遇到上面這幾種情況，軟式輸尿管鏡通常是比較安全的選擇。下面這支短片，就是一位震波打了一年、石頭還在的病人，改用軟式輸尿管鏡處理的過程：

0:26 手術影片 軟式輸尿管鏡碎石術 -- 治療於體外震波打了一年，石頭仍在的病人 點一下在本頁播放

如果止痛藥和排石藥都試過了，症狀還是持續，或是過了很久還是排不出來，可以考慮體外震波或硬式輸尿管鏡碎石。

如果已經痛到受不了，輸尿管鏡比較能快速解決問題，這時候體外震波就有點緩不濟急了。

輸尿管鏡怎麼進行？會有傷口嗎？

全身麻醉之後，醫師會用一根細長的硬式內視鏡，從尿道口進到膀胱，再往上進入輸尿管找到卡住的石頭，用碎石棒或雷射打碎，再夾出來。整個過程身上都不會有傷口。

接著會在體內留一根雙 J 導管，大約 2～3 週。它可以維持輸尿管通暢，避免黏膜腫脹把路堵住，同時也讓狹窄的地方在管子持續刺激下慢慢擴張。

要住院多久？多久能上班？

原則上是三天兩夜：手術前一天住院，隔天手術，再隔天早上沒問題就出院。趕時間、術後恢復又好的人，手術當天下午也可以出院。恢復很快，回家就可以上班，只要不做太激烈的活動、不搬 5 公斤以上的重物。如果工作要搬重物或大量走動，可以多休息一下。要回去上班也可以，只是導管拔掉之前盡量少搬重物、少大量走動，或先跟公司調整比較輕的職務。

不過帶著雙 J 導管的這段期間，會有輕微血尿、腰痠、膀胱悶脹、急尿頻尿這些狀況。多喝水、避免劇烈活動就會改善，等管子拿掉，就會恢復正常了。

帶著雙 J 導管會有哪些不舒服，還有術後一週的完整時間軸，可以看這篇：軟式輸尿管鏡碎石術後這一週：哪些不舒服正常，哪些要立刻回醫院

可以。除了體外震波之外，軟式輸尿管鏡碎石術（RIRS）一樣不會在體表留下任何切口。

它用的是一支會轉彎的輸尿管內視鏡，從尿道逆行往上進到腎盂，所以也叫「逆行性腎臟內手術」（Retrograde IntraRenal Surgery）。

為什麼一定要能轉彎？因為腎臟和輸尿管交界的地方有一個很大的角度，傳統的硬式輸尿管鏡轉不進去，只看得到輸尿管，進不了腎臟。

和經皮腎臟碎石相比

費用這一項，我建議你先問清楚。不同醫院的自費項目和金額都不一樣，術前就該把數字弄明白。

軟式輸尿管鏡碎石術的原理、適應症和完整療程，在這篇有詳細介紹：軟式輸尿管鏡怎麼沒傷口打碎腎結石？

雙 J 導管是一條細細的軟管，兩端各捲成一個 J 形的鉤，上端勾在腎臟裡，下端勾在膀胱裡。

它的任務是保持輸尿管暢通，讓尿液引流下來，避免術後黏膜腫脹把路堵住。它本身不會把輸尿管硬撐開，而是管子待在裡面，輸尿管會停止蠕動，管壁在輕微的發炎反應下慢慢變化，管徑會真的變寬。

放了之後會有什麼感覺

常見的不舒服有下面這些。像頻尿、腰痠這類症狀，我們臨床上都會開藥幫忙控制，多數人都能順利度過帶管的這段時間：

• 間歇性的輕微血尿
• 解尿時腰部痠痛
• 解尿後下腹微微抽痛
• 殘尿感、頻尿

要做的

• 每天喝 2000～3000 c.c.（湯、果汁也算），降低泌尿道感染的機會。不過有限水醫囑的人，一定要依醫師指示，不能自己盲目多喝
• 不要便秘，蔬菜水果要吃夠
• 出現血尿的時候，減少活動量、多喝水，觀察尿色有沒有變好

不要做的

• 不要憋尿。 憋尿會讓膀胱裡的尿沿著管子回流到腎臟，容易引起感染
• 避免大量走動、久坐或蹲太久（一般走路、通勤沒關係）
• 避免用力解便、仰臥起坐、搬 5 公斤以上的重物這類會增加腹壓的動作，以免管子移位、掉出來

最重要的一件事

一定要照醫師約好的時間回診，把管子取出來。

術後常規多半是放 2～3 週。指引也明講「理想的留置時間目前並不確定」，每位醫師的習慣不太一樣，但有一件事很確定，就是不能拖。

管子放越久，表面越容易結垢長石、造成阻塞，也越難取出來：

這是只要按時回診，大多可以避免的併發症。

管子放太久、忘了拔會怎樣：雙 J 導管放太久、忘了拔會怎樣？

這些狀況要回醫院

• 嚴重血尿
• 劇烈的腰痛或腹痛
• 發燒超過 38°C，或伴隨寒顫
• 尿液混濁或呈膿狀
• 完全尿不出來
• 管子從尿道滑出來