門診裡我最常聽到的問題就是：「醫師，哪一種最好？」

這題沒有標準答案，因為三種方法各自擅長的情況不一樣。比較實際的問法應該是：「以我這顆石頭的大小和位置，哪一種最合適？」我們就從這裡開始談。

先認識三個選項

三種腎結石治療方式的路徑示意圖：經皮腎臟碎石（PCNL）從腰背部穿刺進入腎臟、體外震波碎石（ESWL）從體外發射震波、軟式輸尿管鏡碎石（RIRS）經尿道與膀胱進入，圖上並列出各自的優缺點 — 三種方法走的是三條完全不同的路：一條穿過腰背、一條完全不進入身體、一條沿著尿路往上。

體外震波碎石術（ESWL）

從體外發射聚焦的震波，穿過皮膚，在結石上匯聚，把石頭震碎，碎片再跟著尿液排出來。

它完全不用進到身體裡，通常不需要全身麻醉，多半在門診就能做完，是三種方法裡侵入性最低的。

只是碎石的效果比較難掌握。石頭太硬可能打不碎，位置太深可能定位不準，碎片也可能卡在輸尿管引起絞痛；另外也有一部分人需要再打第二次，而且結石愈大，這個比例愈高。

還有一個少見、但一定要知道的風險：震波可能讓腎臟周圍出血，形成血腫。有症狀的大約 500 人有 1 人，多數休息、止痛、觀察就會慢慢吸收，少數需要輸血或進一步處理；有高血壓、吃抗凝血藥、年紀比較大的人風險比較高。震完幾天內如果腰痛愈來愈厲害、止痛藥壓不住，或是頭暈、臉色發白、心跳很快，要馬上回醫院。

腎結石體外震波術後三種可能情況的示意圖：左格結石太硬、震波打不碎；中格結石打碎了，碎粒卻堆在腎臟下方排不出來；右格碎粒往下排進輸尿管，在中段造成阻塞 — 震波打下去之後，會遇到的是這三種情況之一。**只有「碎得夠細」而且「真的排出去」才算成功**：中間和右邊那兩種，石頭都碎了，病人卻還沒好。

軟式輸尿管鏡碎石術（RIRS）

從尿道進去，用軟式輸尿管鏡配合雷射，直接處理結石。體表沒有傷口，不過需要麻醉，術後通常會留一支雙 J 導管（一條暫時放在輸尿管裡的細軟管，兩三週後拔除；放了會有什麼感覺）。

它剛好介於另外兩種中間，比震波確實，又比經皮腎臟碎石溫和。

軟式輸尿管鏡走身體原本的尿路上到腎臟，所以體表沒有傷口；到了腎臟再把前端彎進石頭所在的腎盞，用雷射打碎。

經皮腎臟碎石術（PCNL）

在腰背部開一個大約 1 公分的小孔，建立一條直接通到腎臟的通道，再用比較粗的器械把結石打碎、直接吸出來。

三種方法裡只有它會在體表留下傷口，不過要清除大結石，它的效率也是最高的。

對照表

這張表跟文章開頭那張圖的內容一樣，放文字版是方便大家搜尋和複製。

	體外震波（ESWL）	軟式輸尿管鏡（RIRS）	經皮腎臟碎石（PCNL）
體表傷口	無	無	約 1 公分
麻醉	不需全身麻醉（會給止痛）	全身麻醉	全身麻醉
適合結石大小	約 1 公分以內（1～2 公分常要打好幾次）	約 2 公分以內（搭配可彎吸石鞘可以處理更大的）	2 公分以上、鹿角狀結石
單次無石率（一次就清乾淨的比例）	較低	九成以上	最高
住院	通常不需要	三天兩夜	3～5 天
主要風險	碎片阻塞、腎周血腫	感染、雙 J 導管不適	出血（風險最高）、感染
恢復期	最短	短	最長

表上的「無石率」要看怎麼算才有意義。同一台手術，用 X 光追蹤、殘石小於 0.2 公分就算清乾淨，跟用電腦斷層要求一顆碎屑都不剩，算出來可以差到四成。表上引的是現行器械與做法的成績：一份 231 人的多中心研究裡，2～3 公分的結石單次無石率 94%，術後一個月 100%（中國六家醫院的回溯性研究，3 公分以上的成績較低）。器械這幾年進步很快，十年前的研究數字明顯比較低，所以引用數字的時候，要看是哪一年發表的。

石頭如果已經掉到輸尿管、卡在那裡，還有第四種做法：硬式輸尿管鏡碎石（URSL）。它從尿道進到膀胱，再往上進輸尿管，找到卡住的石頭打碎夾出來，身上沒有傷口。我們這邊幾乎都是全身麻醉，術後通常會放雙 J 導管 2～3 週，住院原則上也是三天兩夜。細節可以看常見問題 Q11。

真正的關鍵：大小、位置、硬度

大小

大小是第一道分水嶺。

結石超過 2 公分，多數指引會直接建議經皮腎臟碎石。原因很實際：軟式輸尿管鏡的器械通道很細，大石頭得先打成碎屑，再一點一點清出來，手術時間會拉得很長，而且常常一次清不完，得分次做。

1 公分以內的話，體外震波和軟式輸尿管鏡都在考慮範圍，下腎盞的結石要多想一下，理由我在下一節說。1～2 公分的石頭，指引上震波也是選項之一，不過以我的經驗，這個大小用震波常要打好幾次才清得乾淨，所以我比較少建議。

位置

同樣大小的石頭，位置不一樣，結論可能完全相反。

最典型的例子就是下腎盞結石。腎臟下方的腎盞像一個朝下的口袋，震波把石頭打碎之後，碎片比較容易因為重力沉在袋底出不來，石頭愈大、口袋愈深，愈容易打碎了卻沒清掉。

兩格腎臟剖面示意圖，標題「下腎盞的結石，為什麼震波打碎了還是排不掉」。左格「體外震波」：腎臟下方的下腎盞像一個袋底朝下、頸部較窄的口袋，袋底沉著一堆黃褐色碎石，一個向下的箭頭表示重力，一條往上指向腎盂的虛線箭頭打著紅叉，說明碎片沉在袋底、打碎了卻出不來。右格「軟式輸尿管鏡」：一支藍色軟鏡沿輸尿管上到腎盂，前端往下彎進下腎盞，對著袋底的結石發出綠色雷射光，說明鏡子彎進口袋裡直接打碎、清掉 — 下腎盞像一個朝下的口袋。震波把石頭打碎，碎片還是沉在袋底；軟鏡可以彎進去直接處理。

所以下腎盞的結石，體外震波的效果會打折扣。歐洲泌尿科醫學會的指引是這樣分的：下腎盞超過 1 公分，又有不利震波的因素，就優先用內視鏡手術。不利的因素包括下腎盞的角度很陡、出口很窄、下腎盞比較長，或結石很硬；沒有這些因素的話，震波和內視鏡手術都可以。軟式輸尿管鏡是直接把鏡子伸進去、看著處理，比較不受位置影響。

硬度

結石好不好打碎，要看它的成分。

指引列出三種特別硬的成分：單水草酸鈣、磷酸氫鈣（brushite）、胱胺酸，震波往往打不動。這些都是結石成分的名稱，看不懂也沒關係，你只要記得有些石頭天生就特別硬。

同樣是草酸鈣，單水和雙水的硬度差很多，外觀也不一樣：為什麼我會長結石？

醫師可以從術前電腦斷層的 Hounsfield 值（HU，可以想成石頭的「硬度分數」）大致判斷硬度。超過 1000 HU、而且結構均質的結石，震波比較難打碎。不過密度和均不均質要一起看，光憑一個平均數字是不夠的。

腎臟剖面示意圖，標示體外震波碎石容易失敗的四個因素：出口太窄、結石太硬、路程太遠、角度太斜 — 位置與硬度為什麼這麼關鍵：體外震波失敗的四個原因裡，有三個是腎臟的構造決定的，跟醫師的技術無關。

幾個實際情境

講了這麼多原則，舉幾個例子會比較有感覺。

一顆 1 公分、位在腎盂、CT 顯示硬度中等的石頭，體外震波和軟式輸尿管鏡都合理。如果你想避免全身麻醉、也願意接受可能要再打一次，就選體外震波；想一次解決、盡快確定清乾淨，就選軟式輸尿管鏡。如果你問我，1～2 公分的腎結石，我自己比較傾向軟式輸尿管鏡，因為比較有機會一次處理乾淨。不過它要全身麻醉，如果你很在意這一點，震波在指引上也是選項，只是這個大小常要打好幾次，我比較少這樣建議。

0.8 公分、位在下腎盞的石頭，指引認為體外震波和軟式輸尿管鏡都合理。下腎盞的位置比較不利碎片排出，兩種方法差在一次處理乾淨的機會，軟式輸尿管鏡比較高。只要 X 光看得到，我們會讓病人自己選；如果你問我哪一個比較好，我會建議軟式輸尿管鏡。

2.5 公分、佔據大半個腎盂的石頭，指引的首選是經皮腎臟碎石。以前這個尺寸用軟式輸尿管鏡處理，很可能需要分 2～3 次手術，累積下來的麻醉次數和時間成本反而更高。

這幾年有了可彎吸石鞘，可以一邊打碎、一邊把碎屑吸出來，部分 2.5 公分、甚至 3 公分左右的結石，也有機會在一次手術裡清到 X 光看不到明顯結石。我也遇過手術當天就是這樣的病人（見可彎吸石鞘那篇）。現在 2 公分以上的腎結石，我自己傾向用軟式輸尿管鏡搭配可彎吸石鞘；也可以分階段，做幾次軟鏡搭配可彎吸石鞘（見鹿角石那篇）。這是我目前的做法，跟指引的順序不一樣；指引的首選仍是經皮腎臟碎石，它也是很好的選擇。

石頭的硬度、位置和腎臟的構造都會影響結果，不是每一顆都能一次完成，軟鏡與部分醫材也需要自費，術前還是要評估、一起討論。

1.5 公分，但人正在吃抗凝血藥物的話，經皮腎臟碎石的出血風險會明顯升高，這時候軟式輸尿管鏡通常是比較安全的選擇。

這些情境是為了說明判斷的邏輯，不是可以直接套用的公式。實際怎麼決定，還要考慮你的腎功能、解剖結構、過去的手術史、感染風險，以及你個人的意願。

也要考慮你在意什麼

醫療決定不是只看醫學因素。同樣兩個合理的選項，不同的人可能會選得不一樣，例如：

「我不想被全身麻醉」：這正是體外震波的強項
「我請不了太多假，想一次解決」：軟式輸尿管鏡通常一次就清得乾淨
「我最怕身上留疤」：體外震波和軟式輸尿管鏡都不會留疤
「我想要最高的清除率，其他可以忍」：依照指引，大結石是經皮腎臟碎石，2 公分以內則是軟式輸尿管鏡

你在意什麼，就直接跟醫師講，醫師才能把它放進考量。這不叫「挑食」，這樣做出來的決定才會更貼近你的生活。

一個還沒寫進指引的觀察

前面講的「2 公分以上優先經皮腎臟碎石」、「下腎盞超過 1 公分又有不利因素，優先內視鏡手術」，都是目前國際指引的建議。指引要成形，得累積好幾份大型研究、經過反覆審查，本來就會落後臨床實務好幾年。

就我自己的經驗，隨著器械進步，軟式輸尿管鏡能乾淨處理的結石已經遠超過 2 公分，3 公分、4 公分的案例都有。我認為它未來有機會取代大部分的經皮腎臟碎石。

不過我要先講清楚，這是我的臨床觀察，不是指引的建議，也不代表每個人、每一顆結石都適用。結石的硬度、位置，還有你的解剖結構與整體健康狀況，都會影響判斷。如果你的結石超過 2 公分、已經被告知要做經皮腎臟碎石，我說這段話不是要你拒絕它，只是覺得很值得多問一句：以我這顆石頭，軟式輸尿管鏡做得到嗎？

兩張腹部 X 光併排，左側術前可見上段輸尿管有一顆三點五公分的大結石，中間三張內視鏡畫面顯示雷射正在擊碎結石，右側術後一個月的 X 光已看不到結石，圖上標註手術時間一百八十分鐘 — 其中一個例子：卡在上段輸尿管的 3.5 公分結石，用軟式輸尿管鏡打了 180 分鐘，術後一個月的 X 光已經看不到了。

三把用途不同的工具

這三種方法沒有好、中、差的排名，比較像三把用途不同的工具。體外震波侵入性最低，但效果最難掌握；軟式輸尿管鏡不留疤、清除率高，而且能處理的結石愈來愈大；經皮腎臟碎石處理大結石最有效率，代價是一道小傷口和比較長的恢復期。所以來門診的時候，與其問「哪一種最好」，不如問「我這顆石頭適合哪一種」。

接下來幾篇，我會分享幾個實際的大結石案例。下一篇則會聚焦在軟式輸尿管鏡碎石術後，從手術室出來到回家的那一週會經歷什麼、哪些不舒服是正常的、哪些狀況必須立刻回醫院。

參考來源

EAU Guidelines on Urolithiasis（歐洲泌尿科醫學會官方指引）
Assimos D, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, Part I. J Urol. 2016（美國泌尿科醫學會 2016 年版指引；官網上的指引頁現在已經換成 2026 新版）
Wong CHM, et al. Risk factors of hematoma after shockwave lithotripsy for renal calculi: analysis from randomized controlled trials and a literature review. Int Urol Nephrol. 2024（震波後血腫的發生率，以及文獻回顧整理的危險因子）
EAU Guidelines on Urolithiasis 2026（完整版 PDF）（震波併發症表：有症狀的血腫 0.21%，也就是大約 500 人有 1 人）
Efficacy and intrarenal pressure analysis of flexible and navigable suction ureteral access sheaths with flexible ureteroscopy in modified surgical positions for 2–6 cm upper urinary tract stones: a multicenter retrospective study. Front Med (Lausanne). 2024（使用可彎吸石鞘的 231 人多中心研究，現行做法的無石率）