有一位六十出頭的先生，右腎裡有一顆很大的結石。X 光量起來大約 4.2 × 2.3 公分，電腦斷層看，石頭從腎盂一路長進好幾個腎盞，是部分鹿角石。後來手術中看，前前後後加起來，總長大約 7 公分。

術前檢查還發現，他的右腎已經有嚴重的腎水腫。他也坦白跟我說，這顆結石其實知道很久了。之前評估時，他被建議做經皮腎臟碎石這類需要有傷口的手術，這對這麼大的結石本來就是常見的選擇，但他的工作沒辦法讓他為了傷口請假休養，就一直拖著沒有處理，後來才到門診來詢問。

腹部電腦斷層冠狀切面，畫面左側是病人的右腎，腎臟中間有一大塊亮白色、形狀不規則的結石，周圍的腎盂腎盞撐開成深灰色；畫面右側的左腎大小、形狀正常 — 手術前的電腦斷層。畫面左邊是他的右腎，中間那一大塊亮白色就是結石，旁邊撐開的深灰色是積水的腎盂腎盞。

這個大小，照指引來說，首選是經皮腎臟碎石，也就是在腰背部打一個洞，直接進到腎臟裡把石頭打碎拿出來。

不過他告訴我：希望不要有傷口，也希望能清乾淨。

不要傷口，又要乾淨，代價是什麼

軟式輸尿管鏡是從尿道進去，身體表面沒有傷口。問題是這麼大的石頭，就算搭配可彎吸石鞘，一次也很難清乾淨。有一份研究整理了用可彎吸石鞘處理大結石的結果，4～5 公分的石頭，單次手術平均就要將近四個小時，術後一個月的清除率也只有八成多。硬要一次做完，手術會拖得非常久，麻醉時間、灌水的時間都跟著拉長，術後感染發燒的風險也會增加。指引也提到，結石超過 2 公分選擇軟鏡，常常需要分次處理。

所以在手術前，我就跟他討論過：這顆石頭可能要分兩到三次手術。每次先處理一部分，放一條雙 J 導管，過幾週再做下一次。每次都搭配可彎吸石鞘，一邊用雷射打碎，一邊把碎屑吸出來。

這樣做的代價是要麻醉、住院不只一次，中間要帶著雙 J 導管過幾週。經皮腎臟碎石有機會一次處理比較多，但要多一個腰上的傷口，也有出血的風險。這沒有絕對的對錯，看的是病人比較在意什麼。他選擇了沒有傷口。

三種治療方式各自適合誰：軟式輸尿管鏡、體外震波、經皮腎臟碎石怎麼選

第一次手術

第一次手術做了三個多小時。他的右輸尿管上段比較窄，又有點彎。軟鏡進去以後才發現，卡在腎盂輸尿管交接處（UPJ）的那一段結石卡得非常緊，整個跟輸尿管壁黏在一起，非常難處理。即使如此，可彎吸石鞘送進腎臟以後，還是用高能量的雷射處理了腎盂和上腎盞的石頭，最後放一條雙 J 導管。

內視鏡畫面，外圍一圈淺藍綠色是可彎吸石鞘的管口，管口裡下半部是一大塊表面顆粒狀的褐色結石，上方是粉紅色、有血絲的內壁 — 第一次手術的畫面。左圖外圍那一圈藍綠色是可彎吸石鞘的管口；右圖從左邊伸進來的藍色細管是雷射光纖，正打在大結石上。

內視鏡畫面，一大片淡橘褐色、表面凹凸不平的結石佔滿畫面，左邊伸進來一支藍色的雷射光纖，前端打在石頭上發出一團綠色亮光 — 第一次手術的畫面。左圖外圍那一圈藍綠色是可彎吸石鞘的管口；右圖從左邊伸進來的藍色細管是雷射光纖，正打在大結石上。

雷射打結石

沿著邊緣打

第一次手術的錄影（加快播放）。左邊是雷射一點一點打在結石上，打下來的碎屑漂起來，再由可彎吸石鞘吸走；右邊是手術後段，雷射沿著一大片結石的邊緣，一點一點打。

內視鏡畫面，左半邊到下方是一大片淡褐色、凹凸不平的結石，右上方是發紅的管壁，中間打通了一個黑色的開口 — 第一次手術快結束時。雷射好不容易打通了一條路（右上方黑色的開口），但左半邊還有一整大塊結石，黏著管壁。這一次只能清到這裡，先暫告一段落。

本來希望第一次能拿掉將近一半，但因為黏得太緊，實際拿出來的比預期的少，中腎盞那一大塊要留給下一次處理。

三週後，第二次手術

第二次手術在三週後。剩下的那顆在中腎盞，大約 3 公分，卡在裡面、跟腎盞黏在一起，比第一次更花時間，這次做了將近六個小時。同樣是可彎吸石鞘搭配雷射，一點一點打碎、吸出來。

內視鏡畫面，一大塊淡橘黃色的結石，表面像一顆顆小泡泡擠在一起，左上角藍色的雷射光纖打在邊緣，發出綠色亮點 — 第二次手術的畫面。左邊是表面一顆顆的大結石，雷射打在它的邊緣；右邊是打下來的碎塊，再繼續打小，才吸得出來。

內視鏡畫面，許多大小不一的淺褐色碎塊堆在一起，左上角藍色的雷射光纖打出一團綠色亮光 — 第二次手術的畫面。左邊是表面一顆顆的大結石，雷射打在它的邊緣；右邊是打下來的碎塊，再繼續打小，才吸得出來。

這次雖然花的時間比較長，但過程中沒有發生太大的問題。手術中我詢問了麻醉科的意見，選擇繼續做下去，一路做到內視鏡下幾乎看不到明顯的石頭才結束，最後再放一條雙 J 導管。所以原本可能還要第三次，最後兩次就完成了。不過每顆石頭的硬度、位置和黏的程度都不一樣，不是每個人都能這樣縮短。

內視鏡畫面，粉紅帶紅色的腎盂壁上，沾著一層細細的黃白色碎屑，像沙子一樣，上方有一個深色的開口 — 第二次手術結束當下的腎盂，可以看到許多打成粉、像沙子一樣的細碎屑黏在腎盂壁上。

綠色手術鋪單上一堆深褐色、像粗砂一樣的碎石，後面一把卡尺，刻度 0 到 3 公分 — 兩次手術取出來的碎石。第一次打得比較細；第二次除了比較大塊的碎塊，還有一大團是從可彎吸石鞘吸出來的細碎石，聚在一起像一團濕沙。

綠色手術鋪單上一堆褐色、有稜有角的碎石塊，大小幾公釐，後面一把卡尺 — 兩次手術取出來的碎石。第一次打得比較細；第二次除了比較大塊的碎塊，還有一大團是從可彎吸石鞘吸出來的細碎石，聚在一起像一團濕沙。

兩次手術後的 X 光是這樣：

兩張腹部 X 光並排。左邊「第一次手術後」，右腎位置多了一條雙 J 導管，琥珀色圈裡還有一塊白色結石；右邊「第二次手術後」，虛線圈裡只看得到雙 J 導管上端捲起來的小圈，看不到結石 — 左邊是第一次手術後，琥珀色圈裡還剩一塊結石；右邊是第二次手術後，圈裡只剩雙 J 導管上端的小圈。

一週後拔管

第二次手術後一週，他回門診，用膀胱鏡把雙 J 導管拔掉。一般術後是兩、三週拔管，他比較早，是因為從第一次手術開始，管子前後已經放了將近一個月。拔管怎麼進行、會不會痛，可以看〈軟式輸尿管鏡碎石術後這一週〉。

拔管那天照的 X 光，原本石頭的位置就已經看不到結石了，也就是文章最上面那張對比圖的右邊。當然，很小的碎屑 X 光不一定看得到。

積水不會馬上消退

那為什麼之後還要追蹤好幾個月？主要是看腎臟積水消退的程度。他一開始是非常嚴重的腎積水，石頭清掉、阻塞打通以後，積水並不會馬上回到正常。

可以用氣球來想像：一顆氣球被吹得很大、撐了很久，把氣放掉以後，它不會馬上縮回原本的樣子，需要一段時間，有時候最後只會縮到某個程度，回不到原本的樣子。腎臟也是這樣。

四張腎臟超音波排成兩列，每張左上角有墨綠色標籤。「術前」腎臟中間有一大片撐開的黑色積水；「拔管當天」黑色區域變小，但還看得到；「第二次術後四個月」、「第二次術後七個月」黑色區域比術前小很多，七個月時最小 — 同一顆右腎的超音波，黑色的是積水。術前撐得很開；拔管當天已經小了一些；到第二次手術後七個月，積水消退了非常多，但還沒有完全消退。

他一開始的腎功能（抽血的 eGFR）比較差一些，追蹤下來數值慢慢回升。腎功能的變化跟很多因素有關，每個人的情況不一樣，所以術後的追蹤，看的不只是石頭，也要看積水和腎功能。

分次手術，不是手術失敗

分次做，不代表第一次沒做好。像這位先生，手術前就知道可能要兩到三次，第一次遇到石頭黏在輸尿管壁上，拿出來的比預期少。大結石手術中，有時候會遇到這種情況，所以才要事先講好。

另一種分兩次，是手術當下才發現輸尿管太窄、鏡子上不去，只好先放管子，過兩三週再來。那是不同的情況，可以看〈輸尿管太窄，要分兩次手術〉。

也要老實說，不是每一顆大結石都適合這樣做。石頭的大小、硬度、位置、腎臟的構造，還有病人身體能不能承受不只一次的麻醉，都要一起考慮。有些情況，經皮腎臟碎石還是比較好的選擇。另外，軟鏡與部分醫材需要自費。

對他來說，當初最擔心的就是傷口。這次雖然分成兩次，但兩次術後都恢復得很快，我也替他高興。

如果你也有一顆很大的腎結石，又很在意傷口，可以在門診直接提出來，一起把每一種方式的好處和代價談清楚，再決定。

大結石用軟鏡處理的成績與時間成本：處理大顆腎結石，一定要有傷口嗎？

可彎吸石鞘是什麼：結石都清乾淨了嗎？可彎吸石鞘讓我終於能答「是」

參考來源

EAU Guidelines on Urolithiasis（歐洲泌尿科醫學會 2026 版：部分與完全鹿角石首選經皮腎臟碎石；超過 2 公分選擇軟鏡常需要分次；手術時間延長與併發症增加有關；吸引式導管鞘可降低腎內壓）
Bai J 等，Front Med (Lausanne) 2024（231 人可彎吸石鞘回溯性多中心研究，4～5 公分那組 24 人：4～5 公分結石平均手術 226 分鐘、術後 30 天清除率 83.3%）
Bagley DH 等，Arab J Urol 2012（超過 2 公分結石用輸尿管鏡處理的整理：1 次 68.2%、2 次 87.1%、3 次 94.4% 成功）
Mishra S 等，Indian J Urol 2014（鹿角石的分類與定義）