「你的石頭 2 公分以上，我們建議做經皮腎臟碎石。」

聽到這句話，多數人第一個反應是：「所以要在我身上打洞？」

會這樣建議是有根據的。但這件事沒有那麼絕對，值得多問幾句。

為什麼 2 公分是分水嶺

國際指引對超過 2 公分的腎結石，首選是經皮腎臟碎石術——從腰背部開一個約 1 公分的孔，建立通道，用較粗的器械把石頭打碎後直接吸出來。

理由很實際：器械夠粗，清得快、清得乾淨。

相對地，軟式輸尿管鏡的工作通道很細。大石頭沒辦法整顆夾出來，只能打成碎屑——而碎屑的量多到夾不完，細一點的粉塵更是夾不起來。

所以那個年代處理大結石的做法叫「粉碎法」：把石頭打到像沙一樣細，剩下的交給病人自己排。

三張手術中的內視鏡畫面以箭頭串連：左邊是腎盞裡一堆指甲大小的淡黃色碎塊，中間碎塊已被打得更細、像粗沙一樣鋪滿視野，右邊只剩一片細白的粉末覆蓋在腎臟黏膜上 — 「粉碎法」就是這三步：先把石頭打成塊，再把塊打成沙，最後剩下的是這種細粉（同一位病人，也就是本篇首圖那位）。**但沙還在身體裡**——接下來幾個月要靠他自己排出去。

這就是為什麼大結石用軟鏡，手術時間會拉得很長，而且常常一次清不完。

三種治療各自擅長什麼：軟式輸尿管鏡、體外震波、經皮腎臟碎石怎麼選

這是原則。但原則背後的數字長什麼樣子，我手上剛好有。

2021 年，我統計過自己的病例

那一年我把自己一段期間的軟式輸尿管鏡病例整理出來，在醫學會上報告過。

這是我自己的經驗統計，不是發表過的研究——沒有對照組、沒有經過同儕審查。放上來是為了讓「2 公分」這條線有具體的樣子。

那批統計裡共 152 位病人，平均年齡 54 歲，平均結石 1.54 公分，平均手術時間 120 分鐘。

把他們依結石大小分成兩組之後，差別很明顯：

手術後多久清乾淨	小於 2 公分（120 人）	大於 2 公分（32 人）
2 週	64%	32 人裡只有 2 人
1 個月	85%	47%
3 個月	88%	68%
最終沒有清乾淨	6%	25%

這張表就是 2 公分那條線的意思。

小於 2 公分的，一個月內多數人就結束了。超過 2 公分的，兩週時幾乎沒有人清乾淨，要等到三個月才有將近七成——而且四分之一的人，最後還是沒有完全清乾淨。

同一位病人的三張腹部 X 光併排：左側術前以箭頭指出左腎一顆三公分的結石；中間術後兩週在下段輸尿管出現一串堆疊的碎石影像，標註為輸尿管石頭街；右側術後一個月已完全看不到結石 — 就是這篇開頭那位 3 公分結石的病人。**術後兩週，碎屑在輸尿管裡排成一整串**——臨床上叫「結石街」。要等到滿一個月，片子才真的乾淨。

這不是技術好壞的問題，是方法本身的限制：碎屑要靠病人自己排出去，而大結石的碎屑就是多。

而且排出去的路上會塞車。上面那位病人遇到的「結石街」不是罕見狀況，結石愈大、機會愈高——這件事在可彎吸石鞘那篇有完整的數字。

「三個月」落在一個人身上是什麼樣子

一位 40 歲的先生，2 公分的腎結石，手術做了 198 分鐘。他每一次回診的片子我都留著。

同一位病人的四張腹部 X 光併排：術前可見腎臟有一顆兩公分的結石；術後一週片中有雙 J 導管，箭頭指向下段輸尿管一串細碎的結石影；術後兩週導管已取出，同一位置仍有碎石；術後四週該處還是看得到，第四張右上角另有一小張超音波影像 — 第一張是術前那顆 2 公分的石頭。接下來三張的箭頭都指著同一件事：**被打碎的碎屑正在輸尿管裡往下排**——一個月了，還在路上。第四張右上角那張超音波是同一天做的，**腎臟還有一點水腫**，表示上面還沒完全通。我當時建議再安排一次手術把它清掉，他不想，我們就繼續等。

同一位病人後續的三張腹部 X 光併排：術後兩個月輸尿管已看不到碎石；術後三個月以箭頭指出腎臟內仍殘留少許結石影；再半年後整張片子已完全乾淨 — 再往後。**兩個月**，輸尿管終於空了；**三個月**回診，箭頭指的是腎臟裡還留著一些碎屑；要到**再半年後**，才真的什麼都不剩。

表格裡那個「三個月 68%」，落到一個人身上就是這樣——不是躺三個月，是每隔一段時間回來照一張片子，看它排到哪裡了。

還有時間成本

上面那些「大於 2 公分」的手術，時間不是 120 分鐘。

我的病例裡，3 公分左右的大約 177 到 180 分鐘，比較複雜的到 221、253 分鐘，最長的一例做了 351 分鐘——將近六個小時。

兩張腹部 X 光併排，左側術前可見上段輸尿管有一顆三點五公分的大結石，中間三張內視鏡畫面顯示雷射正在擊碎結石，右側術後一個月的 X 光已看不到結石，圖上標註手術時間一百八十分鐘 — 另一位病人，3.5 公分的結石卡在上段輸尿管，手術做了 180 分鐘。中間那幾張內視鏡畫面就是這三個小時在做的事——把一顆石頭打成可以排出去的大小。

一位病人的三組影像併排：左側術前腹部 X 光可見左右兩側腎臟都散布著多顆白色結石；中間六張手術中的內視鏡畫面，腎盞裡塞滿淡黃色的結石與碎屑；右側術後一個月的 X 光，兩側都已看不到結石 — 另一位病人，**兩側腎臟都是結石**。中間那六張是手術中看到的樣子——腎盞裡一整片。手術做了 221 分鐘，術後一個月的片子兩邊都乾淨了。

手術時間長，代表麻醉時間長。 這件事要放進評估裡：年紀、心肺功能、有沒有其他慢性病，都會影響這個代價划不划算。

手術室內，黃韋銘醫師身穿藍色手術衣、戴著口罩與印有圖樣的手術帽，坐在鋪著綠色無菌布單的手術台旁，戴手套的手扶著已就定位的軟式輸尿管鏡 — 軟鏡是坐著做的。一台三個小時的刀，就是這樣坐三個小時——而病人在麻醉裡的時間，一樣是三個小時。

還有一種情況會讓療程再拉長：輸尿管太細，軟鏡當下根本進不去。

那份統計裡，大約一成的病人遇到這個狀況。要講清楚的是，這不是手術造成的狹窄，而是進去之後才發現輸尿管本來就太窄——影像看不出來，要到鏡子送進去才知道。遇到這種情形，會先放一支雙 J 導管讓輸尿管慢慢撐開，兩三週後再安排第二次手術。

為什麼這件事術前預測不到：什麼是軟式輸尿管鏡碎石術（RIRS）？那篇的「少數情況，手術會分成兩次」有說明。這個題目我之後會另外寫一篇詳談。

那為什麼還是有人選軟式輸尿管鏡

因為體表沒有傷口這件事，對某些人是關鍵：

正在服用抗凝血藥物 ——經皮穿刺的出血風險在這種情況下明顯升高
肥胖或解剖位置特殊 ——穿刺路徑不好建立
只有一顆腎 ——不想在唯一的那顆腎上穿刺
工作或生活安排 ——住院天數短、恢復快、不留疤

所以這不是「哪一種比較好」，是你願意用什麼換什麼：用比較長的手術時間和比較慢的排石，換一個體表沒有傷口。

一位病人的三組影像併排：左側術前腹部 X 光以標示指出一顆二點五公分的腎結石；中間三張手術中的內視鏡畫面，依序是完整的淡黃色結石、雷射正在擊碎，以及打碎後滿佈的碎塊；右側術後一個月的 X 光已看不到結石 — 順利的時候是這樣。一位 57 歲的女士，2.5 公分的腎結石，手術 154 分鐘。中間三張是鏡子裡看到的過程，術後一個月的片子已經乾淨——而她**體表沒有任何傷口**。

一個常被低估的問題：X 光看不到全貌

還有一件事，是我從自己的病例裡學到的。

左側腹部 X 光以箭頭指出右腎一個約一公分的白色結石影；右側同一位病人的電腦斷層以箭頭指出同一位置，結石實際上有四公分，並標註密度為 1358 HU — 同一位病人、同一顆石頭。X 光上看起來只有 1 公分，電腦斷層照出來是 **4 公分**——而且密度高達 1358 HU，屬於很硬的結石。

同一位病人手術中的十張內視鏡畫面：先是一顆表面佈滿顆粒的黃橙色大結石，接著雷射光纖抵著結石擊碎、結石被打出凹洞，最後是滿地的橙色碎塊與取石籃夾起其中一塊，畫面上標註手術時間二百五十三分鐘 — 同一位病人的手術。那顆在 X 光上「只有 1 公分」的石頭，鏡子進去之後是這個樣子——這一台做了 **253 分鐘**。

X 光會低估大結石。 石頭的某些部分可能密度較低、或被腸氣和骨頭擋住，拍出來只看得到一小塊。

這也是為什麼術前的電腦斷層不能省——它決定的不只是「要不要開刀」，還有「用哪一種方法、大概要多久、可能要分幾次」。

結石的硬度（Hounsfield 值）怎麼影響治療選擇：三種腎結石治療怎麼選

另一個極端是密度特別低的：尿酸結石在 X 光上是完全隱形的，照起來像什麼都沒有。

大結石為什麼不會拿去打震波

順帶回答一個很多人會問的：那可不可以先打震波？

實務上，超過 2 公分的腎結石根本不會被送去做體外震波，有三個理由：

第一，效率太差。 震波是從體外聚焦把石頭震碎，石頭愈大，需要的能量和次數就愈多。大結石往往打好幾次還打不完，而每一次之間又得間隔數週。

第二，碎片太多排不掉。 就算打碎了，碎屑的量會多到塞住輸尿管。震波只負責把石頭打碎，不負責把它弄出來——後面那一段路還是得靠自己排。

第三，健保給付對結石大小訂有上限。 超過那個範圍就不在給付內，實務上也不會這樣安排。

所以這一節我拿不出「大結石震波失敗」的案例照片——因為這個組合在臨床上根本不會發生。 指引把 2 公分以上排除在震波的適應症之外，不是因為打不碎，而是因為打碎之後的事收不了尾。

震波在什麼情況下才是好選擇、又為什麼會失敗：三種腎結石治療怎麼選

後來改變的事

上面那些數字，是 2021 年的資料——那時候還沒有可彎吸石鞘。

處理大結石唯一的辦法就是把石頭打到夠細，然後請病人回家多喝水、慢慢排。前面那張表裡的「三個月」和「25% 沒清乾淨」，都是這個方法的極限。

寫這篇的時候我回頭翻自己那幾年的照片，發現一件事：我幾乎找不到「大結石取出來」的檢體照片。 有的都是術前術後的 X 光，和手術中的內視鏡畫面——這篇文章裡的每一張，都是這兩種。

原因很簡單——那時候的做法本來就不是把它取出來，是把它打成沙。

這兩三年，這件事有了不一樣的做法。

可以在手術當下就把碎屑吸出來，不用等：「結石都清乾淨了嗎？」——可彎吸石鞘

所以你該問什麼

如果你被告知結石超過 2 公分、建議做經皮腎臟碎石，這幾個問題值得問出口：

我這顆石頭，軟式輸尿管鏡做得到嗎？ 會不會需要分次？
如果用軟鏡，手術大概要多久？ 以我的身體狀況，這個麻醉時間可以嗎？
有沒有搭配可彎吸石鞘的選項？ 費用大概是多少？
如果做經皮，出血的風險以我的情況有多高？

問這些不是在質疑醫師，而是讓決定變成你自己的。

結論

指引把 2 公分當分水嶺，是因為大結石的碎屑多到難以靠自己排乾淨
2021 年那份統計裡，超過 2 公分的病人三個月清乾淨的比例是 68%，四分之一最後沒有完全清乾淨
大結石用軟鏡，手術常常三小時以上——麻醉時間要一起考慮
X 光會低估大結石，術前的電腦斷層不能省
體外震波只負責打碎、不負責清除，結石愈大愈不可控
上面這些是 2021 年的情況。可彎吸石鞘出現之後，「要等多久」這一題已經不一樣了

參考來源

EAU Guidelines on Urolithiasis — Disease Management（歐洲泌尿科醫學會官方指引）
AUA Guideline — Surgical Management of Stones（美國泌尿科醫學會官方指引）

文中的統計出自我 2021 年在醫學會的個人經驗報告，未經同儕審查。它的用途是說明「2 公分」這條線的實際意義，不宜當作療效的依據——可彎吸石鞘出現之後，這些數字已經不一樣了。