「輸尿管太窄，要分兩次手術」——這是手術失敗嗎？
軟式輸尿管鏡手術有一小部分的人會遇到這種情況：輸尿管太細，鏡子當下進不去，只能先放一支雙 J 導管，兩三週後再做第二次。這不是手術失敗，也沒辦法在術前從影像預知。這篇用一位病人的經過，說明為什麼會進不去、哪些人比較容易遇到、為什麼醫師寧可分兩次也不硬撐，以及這兩三週會是什麼感覺。
手術醒來，醫師來床邊說明：
「石頭還沒處理。你的輸尿管太細，鏡子進不去。我們先放了一支管子，兩三週後再來一次。」
很多人聽到這句話的第一個反應是：是不是手術失敗了？
不是。這篇要講的就是這件事——為什麼會進不去、為什麼術前看不出來、為什麼不乾脆用力撐開，以及接下來這兩三週會怎麼過。
一位病人的經過：從小巷變成高速公路
一位三十幾歲的女士，因為左腰痛到急診。檢查發現左腎有一顆結石、上段輸尿管也卡了一顆。我們安排軟式輸尿管鏡，打算一次把兩顆都處理掉。
但手術當下發現，她的輸尿管幾乎整段都很窄。只有最細的硬式輸尿管鏡勉強進得去，導管鞘和軟鏡完全推不上去。
這時候能做的只有一件事：放一支雙 J 導管，結束這一回合。
兩週後安排第二次手術。這次再看，輸尿管已經從原本窄窄的小巷，變成一路暢通的高速公路——導管鞘、軟鏡都順利送到腎臟，兩顆石頭一次清乾淨。
這就是所謂的術前擴張（pre-stenting）。它不是事先排好的步驟，而是手術當下才會遇到的分岔。
為什麼鏡子會進不去
軟式輸尿管鏡要走的路，是從尿道、膀胱，一路往上穿過整條輸尿管，才能到達腎臟。
為了讓鏡子能反覆進出、同時讓水流順暢，多數手術會先放一根導管鞘——一條空心的通道，鏡子從裡面穿過去。
問題在於：輸尿管的粗細因人而異。 有些人天生就比較細，有些人是在某一段特別窄。鞘和鏡子再細，也還是有一個最小的尺寸；輸尿管比它窄，就是推不上去。
導管鞘上不去，不一定要分兩次
這裡要先講清楚一件常被誤會的事：導管鞘進不去，跟手術做不了，是兩回事。
導管鞘比軟鏡粗一圈。所以很常見的情況是：鞘推到一半就上不去，但軟鏡本身還是過得去。這時候我會直接用軟鏡上去，照樣一次把手術做完，不需要分兩次。
只有兩種情況，我才會停下來、先放雙 J 導管：
- 連軟鏡都進不去——像前面那位病人，只有最細的硬式輸尿管鏡勉強過得去
- 結石在 2 公分以上，而導管鞘上不去
為什麼大結石一定要有導管鞘？有三個理由：
- 碎石比較好沖、吸出來——大結石打碎後的碎屑量多，沒有鞘當通道，很難清乾淨
- 視野比較好——水流能從鞘的縫隙流出去，畫面不會被碎屑和血水弄得霧濛濛的
- 腎臟內的壓力比較低——手術時要持續灌水，沒有鞘讓水流出去，腎臟裡的壓力會升高，術後感染、發燒的風險也跟著升高
大結石要打的時間長、灌的水多，這三點的差距會被放大。所以對大結石來說，與其在高壓、視野差的狀態下硬做，不如先放管子，兩三週後在條件好的狀態下一次清乾淨。
為什麼術前看不出來
這是門診最常被追問的一點：電腦斷層不是照得很清楚嗎？
電腦斷層看得到結石、看得到腎臟有沒有積水，但看不出輸尿管這條管子「撐不撐得開」。輸尿管平常是扁塌的，只有尿液通過時才短暫張開；它能容納多粗的器械，要真的把東西送進去才知道。
所以這件事只能機率性地預估，沒辦法確定。
有多少人會遇到？
各國的研究數字落在 6～20% 之間，多數報告在 8～15%。換句話說，大約每十個人會有一個。
| 研究 | 人數 | 第一次進不去的比率 |
|---|---|---|
| 加拿大 Lavoie 等，2021 | 188 位 | 8% |
| 美國 Morgan 等，2023 | 221 次手術 | 15.4% |
| 日本 Waseda 等，2022 | 1,010 個腎臟 | 5.9%（高風險組 12.7%） |
數字差這麼多，是因為各研究對「進不去」的定義不一樣：有的算「軟鏡進不去」，有的算「導管鞘進不去」。但大方向一致——這不是罕見的意外，是每個醫師都會遇到的常規狀況。
我自己過去的統計也差不多：照前面的原則——軟鏡過得去就一次做完，只有軟鏡進不去、或大結石需要導管鞘卻上不去才停下來——真正需要先放雙 J 導管、分兩次的，大約一成。
哪些人比較容易遇到
研究整理出來、有統計意義的幾個因素：
- 年紀較輕——45 歲以下，風險約是年長者的 3.6 倍
- 第一次長結石、以前從沒排過石頭——風險約 5.7 倍
- 石頭卡在上段輸尿管，或石頭一直待在腎臟、從來沒往下走過
後兩項背後是同一個道理：一條從沒讓石頭通過的輸尿管，就像一條從沒被走開的小路。 以前自己排過結石的人，輸尿管等於被「撐過」一次，鏡子反而比較好進。
我自己還有一個臨床上的觀察：石頭明明不大，卻痛得特別厲害的人，輸尿管偏窄的比例特別高。石頭小卻痛，往往表示管子緊緊箍住它，連一點縫都沒有。
但這些都只是「比較容易」。符合這些條件的人，多數還是一次就進得去；不符合的人，也可能遇到。
為什麼不乾脆用力撐開？
技術上是可以的。可以用氣球把狹窄處撐大，也可以硬把導管鞘推上去。
問題是代價。2013 年一個法國的研究，在 359 位病人放完導管鞘後，用鏡子回頭檢查整條輸尿管：
- 46.5% 的人輸尿管壁有損傷
- 13.3% 傷到了肌肉層——比較深的那一種
- 預測重度損傷最強的因素，就是術前沒有放過支架（也就是雙 J 導管）；先放過的人，重度損傷的風險大約只有七分之一
多數損傷事後會自己癒合，真正留下狹窄的是少數。但對我來說，為了省兩三週，去冒一個可以避免的風險，不划算。 輸尿管狹窄一旦形成，處理起來比結石麻煩得多。
所以遇到太窄的輸尿管，我的做法是：不硬推，先放管子，讓它自己變寬。
雙 J 導管怎麼讓輸尿管變寬
雙 J 導管是一根細軟的管子，上端勾在腎臟、下端勾在膀胱。
它不是一根硬撐開輸尿管的管子——它本身並不粗。它的作用是靠持續存在的刺激，讓輸尿管壁慢慢增生、管徑自己變寬，這叫被動擴張，也稱為自動擴張（auto-dilatation）。跟用氣球、用鞘硬撐的主動擴張比起來，它比較溫和，也比較少傷害。
研究的結果也支持這麼做：
- 119 位第一次進不去的病人，放管之後再做第二次，118 位成功（99%）
- 一個 2026 年的隨機試驗比較放 2 週和放 4 週，成功率沒有差別——放到兩週左右就夠了，不需要放更久
我在臨床上通常安排 2～3 週後做第二次手術。
歐洲泌尿科醫學會（EAU）與美國泌尿科醫學會（AUA）的指引都寫明：不需要每個人術前都先放支架。因為十個人裡有九個一次就進得去，全部先放，等於讓九個人多受一次罪。所以是「遇到了才放」，而不是「全部先放」。
這兩三週會是什麼感覺
這兩三週，你身上會帶著一支雙 J 導管。最常見的是：
- 頻尿、急尿，上完廁所還覺得沒解乾淨
- 小便時腰側悶脹或牽扯感
- 輕微血尿，活動多的時候比較明顯
這些都是管子造成的，不是病情變糟。多喝水、避免劇烈運動就會比較舒服。如果還有結石卡在輸尿管，這支管子同時也在保護腎臟不被堵住——等待期間腎臟不會被堵住。
要提早回醫院的情況，和一般術後一樣：發燒、畏寒、血尿變成濃稠血塊、完全尿不出來、腰痛加劇止痛藥壓不住。
雙 J 導管的細節與術後一週的完整時間軸：軟式輸尿管鏡碎石術後這一週
器械越來越細，以後會比較少遇到嗎？
會比較少，但不會消失。
輸尿管鏡的粗細用 Fr（French）表示，3 Fr 約等於 1 毫米。這十幾年來，軟鏡從早期的 9.5 Fr，一路做到 8.6 Fr、7.5 Fr，現在已經有 6.3 Fr 的超細軟鏡。
我現在常規使用 7.5 Fr 的軟鏡，已經讓不少以前得分兩次的病人能一次完成。6.3 Fr 的軟鏡在一份小型的初步報告裡，38 個腎臟有 36 個第一次就進得去。
但要說實話：目前還沒有夠強的證據，證明更細的鏡子能明顯降低「進不去」的比率。 有些人的輸尿管窄到連最細的鏡子都過不了，那還是得靠雙 J 導管慢慢撐開。
小結
- 軟式輸尿管鏡手術，大約每十個人有一個會因為輸尿管太細，第一次進不去
- 這術前看不出來，電腦斷層看不到輸尿管「撐不撐得開」
- 年紀較輕、第一次長結石、石頭在上段輸尿管的人比較容易遇到
- 導管鞘上不去，不一定要分兩次——只要軟鏡過得去，多數還是一次完成；結石 2 公分以上才一定需要導管鞘
- 真的要停下來時不硬撐，先放雙 J 導管 2～3 週讓輸尿管自己變寬，第二次手術幾乎都能成功
- 這不是手術失敗，是身體結構決定的；等待期間管子也在保護腎臟
如果你準備做軟式輸尿管鏡，值得在術前先問醫師三件事：萬一進不去，你會怎麼處理？第二次大概隔多久？費用怎麼算？
軟式輸尿管鏡的完整介紹：什麼是軟式輸尿管鏡碎石術（RIRS）？
大結石為什麼常常要分次處理：處理大顆腎結石，一定要有傷口嗎？
參考來源
- EAU Guidelines on Urolithiasis（歐洲泌尿科醫學會官方指引：不需要例行術前放支架；先放過支架的輸尿管，放導管鞘時損傷風險最低）
- Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, Part I（Assimos 等，J Urol 2016；美國指引：輸尿管鏡手術前不應例行放支架）
- Understanding failures in getting it up: The prevalence and predictors of failed ureteral access in ureteroscopy（Lavoie 等，Can Urol Assoc J 2021；188 位病人，進入失敗 8%）
- Predicting failed access in unstented ureteroscopy（Morgan 等，Urolithiasis 2023；未放支架者 15.4% 進不去，上段輸尿管結石風險較高、以前排過石頭較容易成功）
- Risk factors and predictive model for incidence of difficult ureter during retrograde ureteroscopic lithotripsy（Waseda 等，Int J Urol 2022；1,010 個腎臟，45 歲以下、從無結石病史為獨立風險因子）
- Prospective Evaluation and Classification of Ureteral Wall Injuries Resulting from Insertion of a Ureteral Access Sheath During Retrograde Intrarenal Surgery（Traxer 等，J Urol 2013；放導管鞘後 46.5% 輸尿管壁損傷，術前未放支架是重度損傷最強的預測因子）
- Success rate of repeat flexible ureteroscopy following previous failed access: An analysis of stent duration（Hoare 等，Can Urol Assoc J 2021；119 位第一次進不去的病人，放管後第二次 99% 成功）
- Two versus four weeks ureteral stenting prior to flexible ureteroscopy after failed primary ureteral access sheath insertion: a randomized trial（Salman 等，BMC Urol 2026；放 2 週與 4 週成功率無差異）
- Feasibility and Safety of Primary Ureteroscopy with Single-Use Flexible Ureteroscope HU30M (6.3 Fr, HugeMed): An Initial Experience（Ebner 等，Diagnostics 2025；6.3 Fr 軟鏡不先放支架，38 個腎臟有 36 個第一次就進得去）