很多人是在半夜被痛醒的那一刻，才第一次知道自己有結石。

門診裡我常聽到的經過是這樣：痛到冒冷汗、站也不是躺也不是，去急診打了針，痛好像退了一點，回家又開始痛。接著就開始懷疑，是不是止痛藥不夠強？還是自己太不能忍？其實，通常兩個都不是。

一個典型的例子

有一位四十幾歲的上班族女性，因為工作場合不方便一直跑廁所，平常會刻意少喝水。

那天她在辦公室突然腰痛得非常厲害，痛了兩個小時完全沒有緩解，同事勸她去掛急診。到了急診，連打兩支止痛針還是會痛。電腦斷層照出來，左側輸尿管跟膀胱的交界處卡了一顆 0.5 公分的結石，已經造成腎水腫。

這位病人的電腦斷層冠狀面影像，左側腎臟（影像右方）標註著「輕度腎水腫」，骨盆腔內以黃色圓圈標出一顆小小的白色結石，位置在輸尿管與膀胱的交界處 — 她的電腦斷層。黃圈裡那個小白點就是那顆 0.5 公分的結石，卡在輸尿管快要進膀胱的地方；上方標註的是左腎已經出現的輕度水腫。**讓她痛到打兩針都壓不住的，就是這麼一顆。**

0.5 公分到底多小？大概是這樣：

游標卡尺的兩個量爪之間有幾塊淡色的小結石碎粒，表面布滿細小的結晶顆粒，略帶半透明，整組加起來約半公分寬 — 這是另一位病人取出來的結石，整組大約 0.5 公分，跟她那一顆差不多大。淡色、多角、表面滿是結晶顆粒，是典型的雙水草酸鈣。**讓人痛到進急診的，常常就是這麼一點點東西。**

因為疼痛實在壓不下來，我們盡快幫她安排了輸尿管鏡手術，把石頭打碎夾出來。她麻醉一醒來，就已經感覺不到那個痛了，手術隔天就出院。

輸尿管鏡手術怎麼進行、有沒有傷口、要住多久，後面「手術是怎麼進行的」那一節會完整說明，還附了一段實際的手術影片。

為什麼止痛針會壓不下來

這一點我最想講清楚。

腎絞痛的痛，並不是石頭在裡面刮你，而是尿液被堵住了，腎臟裡的壓力上不去也下不來。止痛藥能讓痛減輕，消炎止痛藥還能讓腎臟的壓力降一些，可是石頭還堵在那裡，壓力降不下來。所以才會出現這種狀況：針打下去痛感降低，藥效一退又回來，因為造成痛的原因並沒有被解除。

三格示意圖，三格畫著同一顆腎臟剖面與同一個壓力計，結石都卡在同一個位置。第一格腎臟旁有痛的閃電符號，壓力計指針在紅色高檔，標示「結石堵住，腎臟壓力升高」；第二格痛的訊號被一個畫著針筒的藍色盾牌擋住，壓力計指針降到橘黃色，但沒有回到綠色，標示「止痛針讓痛減輕，壓力降一點」，下方小字「但石頭還堵著」；第三格藍色盾牌破裂、痛的閃電再度出現，壓力計回到紅色高檔，標示「藥效退了，痛和壓力又回來」；最下方紅色橫幅寫著「止痛針壓不住，就要把堵住的地方打通」 — 看三格裡的壓力計：打了止痛針，**指針會降一點，但沒有回到綠色**。石頭還堵在那裡，所以藥效一退，痛和壓力就又回來。

這張多演了最後一步：堵住的地方打通、尿流下來，壓力計才回到綠色。

所以「打了止痛針還是痛」，在臨床上其實是一個有意義的訊號。它通常不代表你比較不耐痛，比較可能是在告訴你，阻塞需要被處理。

還沒確診之前，哪些狀況該想到結石

前面講的是已經知道自己有結石的人。不過更多人剛好反過來，先有症狀，後來才知道是結石。

結石最讓人措手不及的地方是，它待在腎臟裡的時候通常不痛，會痛的那一刻，就是它掉下來卡住的那一刻。所以很多人的第一個念頭都是：「我平常好好的，怎麼會突然這樣？」

下面這幾種組合出現的時候，就值得直接想到結石。

四格示意圖，每格左邊是症狀插畫、右邊是灰色的「以為是」標籤與橘色的「其實可能是結石」標籤。左上：人物彎腰扶腰、躺著與坐著都在痛，標示「腰痛，換姿勢也不會好」，以為是閃到腰；右上：馬桶與尿液檢查報告上的紅血球，標示「血尿」並註明多數要驗尿才看得到；左下：人物衝向廁所、膀胱處有痛感符號，標示「頻尿、急尿、解尿灼熱」，以為是膀胱炎；右下：人物摀嘴想吐，標示「噁心、嘔吐」，以為是腸胃炎。最下方橫幅寫著「這幾種都可能是結石掉下來卡住了」 — 這四種在門診最常被誤判。灰色那一格是大多數人的第一個念頭，橘色那一格是實際上該想到的可能。

腰痛，而且換姿勢也不會好

這是最有辨識度的一點。肌肉拉傷或腰椎的問題會隨姿勢改變，躺下來好一點、按下去更痛；腎絞痛不會，它是一陣一陣地來，你怎麼躺、怎麼坐都一樣。典型的痛還會從腰側往下腹、鼠蹊部放射，石頭愈往下掉，痛的位置也跟著往下移。

還有一個特徵：腎絞痛的人會坐立難安，一直換姿勢，想找一個比較不痛的姿勢。這跟腹膜炎那種痛到不敢動剛好相反，急診醫師會用這點做初步的分辨。

腰痛合併血尿

血尿是結石最有指向性的線索，大約八成五的病人驗得到。不過有兩件事要先說清楚。

第一，多數是要驗尿才看得出來的顯微血尿。肉眼看得到鮮紅色或茶色尿的，只是其中一部分，所以「我尿尿看起來很正常」，不代表沒有血尿。

第二，大約一成五的人完全驗不到血。也就是說，沒有血尿，不能排除結石，該照的影像還是要照。

頻尿、急尿、解尿灼熱：被當成膀胱炎的那一種

這是最容易被誤判的一組。石頭掉到輸尿管最末端、快要進膀胱的位置時，它就在膀胱旁邊持續刺激，症狀會變得很像泌尿道感染：一直想尿、每次只有一點點、解尿時會痛。

有些人因此吃了幾天抗生素都沒改善，後來才發現問題出在一顆卡在門口的石頭，根本不是感染。開頭那位女士的石頭，就是卡在這個位置。

膀胱鏡畫面：粉紅色的膀胱黏膜上有一個小小的開口，一顆黃色的小結石正卡在開口處 — 另一位病人的膀胱鏡畫面：膀胱壁上那個小小的開口是左側輸尿管通進膀胱的出口，黃色那顆就是卡在門口的石頭。難怪會一直想尿。

噁心、嘔吐：被當成腸胃炎的那一種

腎臟和腸胃共用同一段自律神經，腎臟一脹痛，腸胃也會跟著反應。所以腎絞痛常常伴隨噁心嘔吐，也有人因此先被當成急性腸胃炎處理。

要分辨的話，重點還是痛的位置跟性質。腸胃炎多半痛在肚子中央，還會合併腹瀉；結石則是痛在腰側，而且痛到冒冷汗、坐立難安。

這幾項都不是診斷標準，只是提醒你「該去看醫生了」的訊號。真正要確定，還是得靠檢查：驗尿、X 光、超音波，必要時再加上電腦斷層。

什麼情況該直接去急診

腰痛不一定都要衝急診，但下面這幾種請不要等：

發燒到 38°C 以上，尤其伴隨畏寒發抖。這是最重要的一項，阻塞合併感染可能快速進展成敗血症，不能等到明天（為什麼不能等，有一篇真實案例）
頭暈、快昏倒、臉色發白冒冷汗
精神變差、叫不太醒、講話混亂，或很喘、手腳冰冷。長輩或抵抗力比較差的人，嚴重感染時不一定燒得起來，可能只表現成這些變化
尿量變得很少或尿不出來
劇烈疼痛，口服止痛藥完全壓不住
持續嘔吐，沒辦法進食或喝水
兩邊都有結石卡住；或只有一顆腎、做過腎臟移植、本來腎功能就不好的人，又出現像結石的痛（突然、一直痛或一陣一陣，或合併血尿、噁心想吐），因為你沒有代償的餘裕
懷孕中或可能懷孕（月經遲來），又合併單側腰痛或肋骨下方痛、下腹痛、一陣一陣的痛、發燒、血尿、尿尿灼熱或陰道出血；或大量陰道出血，懷孕時的檢查和用藥都要特別考慮
突然整片背部或肚子劇痛，像刀割、撕裂，跟以前的痛都不一樣。這跟結石常見的單側絞痛不太一樣，要想到主動脈等其他急症

至於一般的腰痛，可以先觀察，一兩天內看門診。還在考慮要不要去急診的話，可以先用下面的互動情境判斷看看。

不確定自己算不算：腰痛，要去急診還是門診？勾一勾，馬上看結果。

急診會做什麼

大致是這三件事：

止痛：先讓你能好好說話
驗尿與抽血：看有沒有血尿、感染跡象，還有腎功能
影像檢查：通常會先照一張腹部 X 光（KUB）

為什麼不是一來就照電腦斷層？

這點跟很多人想的不太一樣。

電腦斷層確實看得最清楚，但在台灣的健保制度下，第一次掛急診多半是先照 X 光，不會一來就安排電腦斷層。要遇到下面幾種情況，才會進一步安排：

X 光看不到，但臨床上還是高度懷疑結石
痛完回家之後又痛回來，第二次掛急診
症狀不典型，需要排除其他腹部或骨盆腔的問題

這個順序本身是合理的，只是你要知道它的限制：X 光看不到尿酸結石。所以如果照完 X 光被告知「沒有石頭」，症狀卻一直好不了，那不代表沒事，值得回頭跟醫師討論要不要安排電腦斷層。

門診的「結石三寶」

急性期過了、回泌尿科門診追蹤的時候，我們做的是另外三樣：驗尿、X 光、超音波。我在門診都直接叫它「結石三寶」，名字聽起來有點像廟口小吃，但這三樣湊齊真的很好用。

三格示意圖，標題為「結石三寶」。左格畫著尿液檢體杯與試紙，標示「驗尿：有沒有血尿、有沒有感染，尿液偏酸還是偏鹼」；中格是一張腹部 X 光片，脊椎與骨盆清晰可見，右側腎臟位置有一個紅圈標出白色的結石，標示「X 光：多數結石照得到，前後對照就知道大小有沒有變」；右格是超音波探頭貼在病人腰側、旁邊螢幕顯示腎臟內部積水的影像，標示「超音波：沒有輻射，看得到腎水腫」。最下方橫幅寫著「不貴、不痛、做起來快——多數的結石狀況，這三樣就掌握得住」 — 門診追蹤結石，多數時候就是靠這三樣。

這三樣各自看的東西不太一樣：

驗尿：看有沒有血尿、有沒有感染。另外還有個附帶的好處，尿液的酸鹼值是推測結石成分的線索之一
X 光：多數結石照得到，輻射劑量很低。它真正的價值在追蹤，前後兩張一比，大小有沒有變、位置有沒有移動，一目了然
超音波：完全沒有輻射，看得到腎臟有沒有積水。而且 X 光照不到的尿酸結石，超音波有機會看到

三樣都不貴、不痛、做起來又快，多數的結石狀況這樣就掌握得住。真正需要動用電腦斷層的，通常是要看清楚位置和硬度、準備安排手術的時候。

醫院走廊上一扇木紋門，門上方掛著「泌尿科超音波檢查室 UROLOGY ULTRASOUND UNIT」的橘色門牌，左邊牆上的面板寫著房號 223，門上貼著按鈴與排隊收單的說明 — 門診的超音波，在泌尿科自己的超音波檢查室做，門口房號是 223。檢查時就躺在這張檢查床上。

超音波檢查室裡面：左邊是推車式的超音波機，機器上方架著一台大螢幕，右邊是一張黑色床墊、藍色扶手的檢查床，床頭放著一個枕頭 — 門診的超音波，在泌尿科自己的超音波檢查室做，門口房號是 223。檢查時就躺在這張檢查床上。

這種時候可以打體外震波嗎？

門診很常有人問這題，答案通常是不行，原因有三個。

第一，時間上來不及。體外震波不是急診當場就能做的，它要另外安排時間、排進震波室的班表，可是你現在就在痛。

第二，打完還要再等幾天。震波是把石頭震碎，碎片還需要幾天才會慢慢排出來。在痛到受不了的當下，震波其實緩不濟急；而且打完如果不夠碎，石頭一樣排不出去，等於白痛好幾天。

第三，這個位置的石頭常常定位不到。震波要打得準，得先在 X 光或超音波上看到它，可是急性發作的輸尿管結石，很多在 X 光上根本看不清楚。尿酸結石完全不顯影，卡在骨盆腔的也常常被骨頭擋住，看不到就沒辦法對準。

輸尿管結石體外震波術後三種可能情況的示意圖：左格結石太硬、震波打不碎；中格打碎了，碎粒仍擠在原處排不出去；右格碎粒往下排了一段，又在更低的位置塞住，上方輸尿管因而脹大 — 就算順利打到了，後面還有這三關。右邊那一格最麻煩：**石頭碎了、也往下走了，卻在更低的位置重新塞住**，疼痛會再來一次。

所以遇到急性阻塞、疼痛又難以控制的時候，輸尿管鏡比較實在，它是直接把石頭處理掉，不用等它自己走。

體外震波碎石治療室的實景照片，標示影像定位系統、X 光球管、震波產生器與治療床，右上角另有一張震波擊碎後排出的結石碎粒放在刻度尺旁對照 — 體外震波是躺在這台機器上完成的，完全不進入身體。優點很明顯，但它處理的是「把石頭震碎」，碎片還得靠你自己排出去。急性發作當下，那幾天等不起。

手術是怎麼進行的

卡在中下段輸尿管的結石，多數是用硬式輸尿管鏡處理。麻醉現在幾乎都是全身麻醉，只有懷孕、心臟功能很差這類特殊情況，才會考慮其他麻醉方式。麻醉之後，醫師用一根細長的內視鏡經由尿道口進入膀胱，再進到輸尿管找到卡住的石頭，用碎石棒或雷射打碎後夾出來，全程沒有體表傷口。

看實際的手術過程會更清楚：

0:41 手術影片 傳統硬式輸尿管鏡碎石手術 URSSM 點一下在本頁播放

如果石頭是卡在上段輸尿管，情況就不太一樣了。那個位置的石頭，手術中容易被水流沖回腎臟，而硬式鏡是直的、轉不進腎臟，石頭一跑掉就追不到了，所以常會接著改用前端可以彎曲的軟式輸尿管鏡。

軟式輸尿管鏡是什麼、適合哪些情況：軟式輸尿管鏡怎麼沒傷口打碎腎結石？

手術結束時會留置一根雙 J 導管，避免輸尿管黏膜腫脹，造成術後又堵住。

住院原則上是三天兩夜：手術前一天住院，隔天手術，再隔天早上沒問題就出院。趕時間、恢復又好的人，手術當天下午也可以回家。恢復得很快。導管留在身上的這段期間，會有輕微血尿、腰痠、頻尿急尿這些狀況，多喝水、避免劇烈活動就能改善，管子拿掉之後就恢復正常了。

雙 J 導管會帶來哪些感覺、怎麼減輕不適、什麼時候拔，另有一篇詳談：軟式輸尿管鏡碎石術後這一週

痛過之後，真正該做的事

急性發作處理完，很多人就把這件事翻篇了。但其實這一次的痛，給了你兩個很有價值的東西。

第一，你知道自己會長結石了。結石的復發率不低，這一次反而是你開始預防的起點。

第二，你有機會知道這顆石頭是什麼成分。所以請把取出來的石頭留下來交給醫師，因為不同成分的預防策略完全不同。成分分析在台灣不是常規項目，不過把外觀、電腦斷層的密度和尿液檢查合起來看，就能推測出來。

結石為什麼會長、四種成分各自怎麼預防：為什麼我會長結石？

這一場痛不要白挨

如果你打了止痛針還是痛，先不用怪自己不耐痛，那通常是在告訴你，阻塞需要處理了。發燒加上腰痛的話，請不要等，這是唯一一個不能等到明天的組合。至於急性發作的當下，震波緩不濟急，輸尿管鏡會比體外震波來得實在。

等痛過了，也別就這樣翻篇。把石頭留下來交給醫師，從這一次開始好好預防，這一場痛才不算白挨。

參考來源

EAU Guidelines on Urolithiasis（歐洲泌尿科醫學會官方指引）
Renal or ureteric colic – acute：Referral criteria（NICE CKS 的轉介條件，GPnotebook 整理）（休克或感染徵象、孤腎或移植腎、原有慢性腎病、雙側阻塞、懷孕、無法口服補水時應立即轉院）
AUA Guideline — Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones（美國泌尿科醫學會官方指引）
Prevalence of microhematuria in renal colic and urolithiasis: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol. 2020（血尿盛行率約 84%，輸尿管結石敏感度高於腎結石）