他來的時候，已經燒了三天

這位六十多歲的先生來到急診時，已經發燒三天，血壓只有 80/50。正常人的血壓大約是 120/80，他那個數字代表全身的血液循環已經快撐不住了，所以在急診就開始用升壓劑。這就是敗血性休克：細菌跑進血液，血壓掉下來。後來他的血液和尿液都培養出大腸桿菌。

抽血的時候，腎功能也很差。腎絲球過濾率（eGFR）只有 13.6，已經是急性腎衰竭。

電腦斷層找到了原因：他的兩條輸尿管上段，各卡著一顆結石。左腎下半部（下盞）另外還有一顆。

腹部電腦斷層冠狀切面，畫面左邊是病人的右腎，琥珀色箭頭從左下往右上，指著右腎下方、脊椎旁的一個亮白色小點 — 來急診當晚的電腦斷層，影像的左邊是病人的右側。箭頭指的是三顆結石；前兩張中間那串白點是血管鈣化，不是結石。

另一個切面，畫面右邊是病人的左腎，琥珀色箭頭從右下往左上，指著左腎下方內側的一個亮白色小點 — 來急診當晚的電腦斷層，影像的左邊是病人的右側。箭頭指的是三顆結石；前兩張中間那串白點是血管鈣化，不是結石。

兩件事同時發生

先講感染。尿被結石堵住以後，積在腎臟裡排不出去，細菌在裡面大量繁殖，再被壓力擠進血液。抗生素跟著血液跑，進不去那個被堵死的空間，這是我在發燒加上腰痛，為什麼不能等到明天那篇詳細講過的道理。

再講腎功能。我常跟病人說，一邊輸尿管堵住的時候，另一邊的腎臟還可以接手，抽血有時候看起來都正常，所以很多人根本不知道（三個差點洗腎的人那篇有講）。可是這位先生是兩邊都堵住，沒有另一顆腎臟可以幫忙。再加上嚴重感染本身也會傷腎，腎功能才會掉到這麼低。

這兩件事隨便一件都不能拖，他是兩件一起來。

第一次手術：先把路打通

正常來說，碰到結石阻塞又合併嚴重感染，我們的第一步是放雙 J 導管或經皮引流，把尿放出來，先不去動石頭。全身的感染還沒控制住就碎石，可能又把細菌推進血液一次。國際指引的建議也是這樣，發燒加上腰痛那篇我也是這樣寫的。

那為什麼不用經皮引流，也就是從腰背部穿一根管子進腎臟？這也是指引認可的引流方式。不過以他當時休克的狀況，在我們醫院不適合走這條路，急診就直接找泌尿科，盡快進手術室，從尿道上去打通、放雙 J。

他的尿非常髒。手術一開始，膀胱裡就是一片混濁，連內視鏡都看不太清楚。

可是輪到輸尿管的時候，這位病人的石頭卡得太死了，不打裂，路就通不了。所以這次的做法跟平常不一樣：我用雷射盡快把石頭打裂，路通了就把結石推回腎臟，放好雙 J，不在這一次把石頭清乾淨。兩邊都是這樣做。

白色桌面上的透明檢體罐，裝著混濁的土黃色尿液，表面有一圈小泡泡 — 硬式輸尿管鏡打通右邊之後，從右腎抽出來的尿。正常的尿是清澈的淡黃色，他的尿混濁到看不透。

圓形的內視鏡畫面，粉紅色的輸尿管內，一塊土黃色的結石幾乎塞滿了通道，右下方有一支灰色的導線 — 第一次手術的內視鏡畫面。左邊是卡在輸尿管裡的結石和旁邊的導線，右邊是手術結束時，膀胱裡看到的兩條雙 J 導管尾端。

圓形的內視鏡畫面，膀胱裡兩條白色的雙 J 導管尾端彎成弧形 — 第一次手術的內視鏡畫面。左邊是卡在輸尿管裡的結石和旁邊的導線，右邊是手術結束時，膀胱裡看到的兩條雙 J 導管尾端。

你可能會問，感染這麼重，打石頭不是有風險嗎？是的。這是權衡之後的決定：我當時判斷，再不搶通引流，感染就要不可收拾，腎臟也會走向洗腎，變成惡性循環；要打通，就只能先處理擋路的石頭。台灣有一個 107 人的隨機試驗發現，篩選過的病人在急性期做輸尿管鏡是可行的，不過這個試驗不一定涵蓋像他這樣血壓很低的情況，目前指引的正式建議也仍然是先引流、延後處理結石。所以請把這當成這位病人當下的判斷，不是感染時的常規做法。

手術後他住進加護病房。到了加護病房，升壓劑就停掉了，隔天轉到普通病房。血液循環撐住之後，腎功能也開始一天一天往上爬。

第二次手術：處理剩下的石頭

這段期間他一直住院。九天後，感染已經控制住了，我們安排第二次手術，用軟式輸尿管鏡加上吸石鞘。這次的目標才是石頭：第一次推回腎臟的結石，加上左腎原本那顆，全部處理。

內視鏡畫面，藍色的雷射光纖前端發出綠光，打在一大團土黃色的結石上，周圍是淡藍綠色的鞘管 — 第二次手術的內視鏡畫面：雷射打石頭、打碎的石頭，以及清完之後的腎盞。

內視鏡畫面，滿滿一堆被打碎的土黃色結石碎塊，右邊是粉紅色的腎臟黏膜 — 第二次手術的內視鏡畫面：雷射打石頭、打碎的石頭，以及清完之後的腎盞。

這次手術把看得到的結石都處理了。

綠色手術鋪單上一小堆褐色與白色的結石碎塊和細砂，後方是卡尺的刻度 — 第二次手術從右側取出的碎石。文章最上面那張是左側的，兩邊的結石分開擺。

他手術後兩天出院，再過一週拔掉雙 J。這是他一個人的經過，每個人的石頭、感染和恢復情況不同，同樣的做法不一定有同樣的結果，之後也還要追蹤。

腹部 X 光片，兩個箭頭指著脊椎兩側各一條細長的雙 J 導管，從腎臟沿著輸尿管往下走到骨盆腔的膀胱 — 第二次手術後六天回診的 X 光。箭頭指的兩條細線就是兩邊的雙 J 導管，那時候還沒拔，後來已經拔掉了。

腎功能的變化

時間	eGFR
來急診	13.6
第一次手術後第 1 天	16.3
第一次手術後第 3 天	28.7
第一次手術後第 4 天	36.2
第一次手術後第 5 天	37.9
第二次手術當天	44.2
第二次手術後 6 天	56.1

這串數字一路往上，不過有兩點要老實講。急性期的 eGFR 本來就不準，它是用穩定狀態的公式算出來的，所以只能看趨勢，不能說他的腎臟「只剩一成多」。另外，我手上沒有他發病前的抽血資料，不知道他原本的腎功能是多少，所以不能說已經回到原本的樣子，之後還要繼續追蹤。

其實 eGFR 多低要洗腎並沒有一條固定的線，要看全身的狀況。不過如果再拖下去，可能就要面對洗腎，甚至更嚴重的結果。

我希望你記住的事

這位先生後來可以恢復、出院，我很高興，但我不希望你覺得這種情況都會這樣。研究上，結石阻塞合併敗血症，有引流的人住院死亡率約 8.8%，沒有引流的約 19.2%；另一份研究發現，24 小時內引流的死亡率是 1.4%，超過 24 小時是 2.9%。各研究收的病人不同，數字不能互相比較，但它們講的是同一件事：關鍵在於有沒有打通，以及多快打通。

及時送到醫院、把路打通，是最關鍵的一步。就算這樣，也不是每個人都救得回來，所以我最在意的其實是前面那三天。

發燒了不要在家撐，也不要想說明天再看門診。如果你本來就知道自己有結石，更不要等。這句話我還是會一直重複：發燒加上腰痛，不要等到明天。

延伸閱讀：發燒加上腰痛，為什麼不能等到明天、三個差點洗腎的人、互動情境：腰痛，要去急診還是門診？

參考來源

EAU Guidelines on Urolithiasis 2026（§3.4.2：阻塞合併敗血症要緊急引流，結石延後處理）
Borofsky MS, et al. Surgical decompression is associated with decreased mortality in patients with sepsis and ureteral calculi. J Urol. 2013;189:946-951（有引流 8.82%、沒引流 19.2%）
Dogha MM, et al. Early urinary decompression and mortality in septic obstructing ureteral stones. BMC Urol. 2026;26:155（24 小時內 1.4%、超過 24 小時 2.9%）
Wang CJ, et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteroscopic management of sepsis associated with ureteral stone impaction: a randomized controlled trial. Urolithiasis. 2016;44:415-419（107 人，篩選過的病人急性期輸尿管鏡可行）
Kwong YD, et al. The value of kinetic glomerular filtration rate estimation on medication dosing in acute kidney injury. PLoS One. 2019;14:e0225601（急性腎損傷時 eGFR 不準）
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138（洗腎章節：是否洗腎看整體狀況，不看單一數值）